Бруксизм
Что такое бруксизм // Источник: Unsplash

Оглавление

Связь привычки скрежетать зубами с заражением глистами — не более чем миф. В действительности непроизвольный скрежет или пощелкивание зубами чаще всего связаны с состоянием нервной системы, непроизвольными мышечными спазмами и психосоматикой. При этом может появиться боль в мышцах лица и шеи, повреждаться зубная эмаль. По статистике, от бруксизма (bruxism), как называется это нарушение, страдает около 30% детей и более 10% взрослых — а некоторые авторы утверждают, что в какие-то периоды жизни с ним сталкивается до 80% людей. В этой статье расскажем о том, что такое бруксизм, как может проявляться, какие способы профилактики бруксизма и защиты зубов можно использовать.

Что такое бруксизм

Бруксизм — это нарушение, при котором человек периодически стискивает зубы, щелкает или скрежещет ими. Чаще всего проявляется во сне — ночной бруксизм (сна), или парасомния. Хотя бывает и дневной бруксизм, бодрствования — поведенческая привычка, когда человек не спит, но непроизвольно сжимает и сдвигает челюсти. Подразделяется на гриндинг, проявляющийся скрежетом, и кленчинг, при котором зубы сжимаются, но звука нет. Бруксизм в МКБ-10 имеет код F45.8.

Основной причиной бруксизма является нарушение центральной регуляции жевательных мышц — они напрягаются независимо от необходимости пережевывать пищу, в результате чего зубы резко, с щелчком, соединяются, челюсти сдвигаются относительно друг друга. Хотя строение челюстного аппарата, неправильный прикус и ошибки в подборе и установке протезов и брекетов могут повышать риски, главную роль в возникновении проблемы играет именно нервная система.

Бруксизм у детей

Несмотря на живучесть мифа, никаких подтверждений связи скрежета зубами и гельминтов нет — возможно, его истоки в тех временах, когда проблемы с гигиеной приводили к частым заражениям глистами, а бруксизм у детей возникал у большинства по объективным причинам:

  • смена молочных зубов на коренные и стресс, связанный с привыканием к школе — оба процесса приходятся на возраст 6-7 лет, и в это время дети сталкиваются с бруксизмом чаще всего;
  • увеличенные аденоиды — еще один фактор риска, поскольку в таких случаях удобнее дышать ртом, то есть смещаются челюсти, высыхает слизистая, может проявиться апноэ.

У многих детей к подростковому возрасту проблема проходит самостоятельно без последствий.

Бруксизм у взрослых

Около 70% случаев бруксизма вызваны хроническим стрессом и тревожными расстройствами — они негативно влияют на нервную систему, часто сопровождаются напряжением мышц, в том числе отвечающих за работу челюстного аппарата. Поскольку нервные реакции связаны с генетикой, наследственный фактор также влияет. Могут усугублять проблему:

  • кофеин, никотин, алкоголь и некоторые антидепрессанты, другие нейростимуляторы;
  • синдром обструктивного апноэ сна;
  • неправильный прикус — это не первопричина, но усугубляющий фактор, повышающий риск бруксизма при наличии неврологических проблем.

Симптомы и последствия бруксизма для зубов

Скрежет зубов — один из первых и основных признаков. Он может мешать спать партнеру — часто о собственном бруксизме люди узнают именно от близких. Если проблема сохраняется длительное время при ночном бруксизме появляются:

  • боль в челюстях, шее и висках;
  • нарушения сна, повышенная утомляемость и постоянная усталость;
  • головная боль в височной области;
  • боль в височно-нижнечелюстных суставах;
  • следы прикусывания на языке.
  • сколы зубной эмали и стертость режущих краев, поломки коронок и брекетов;
  • повышенная чувствительность зубов;
  • рецессия десен и клиновидные дефекты — повреждение эмали в пришеечной области, оголение шеек и корней зубов;
  • гипертрофия (увеличение) жевательных мышц — визуально утяжеляется нижняя часть лица, оно становится квадратным;
  • выраженные носогубные складки.

Дневной бруксизм встречается реже и выражается резким сжатием челюстей, если проявляется достаточно часто и длительное время, вызывает такие же последствия. В сложных случаях регулярное сжатие челюстей может привести даже к разрушению челюстных суставов, артрозам и артритам.

Диагностика

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Первичный осмотр проводит стоматолог.

Сбор жалоб и осмотр при клиническом обследовании до сих пор считаются одними из самых распространенных методов диагностики бруксизма. При осмотре можно выявить следующие симптомы:

  • повышенная стираемость зубов;
  • повышение чувствительности зубов;
  • разрушение зубных протезов;
  • дискомфорт и щелчки в челюстных суставах (особенно во время жевания и зевания);
  • дефекты эмали;
  • наличие отпечатков зубов на слизистой оболочек щек;
  • затрудненное пережевывание пищи;
  • асимметрия лица;
  • утренняя головная боль, а также спазм жевательных мышц и их болезненность;
  • снижение работоспособности, головокружение, нарушение сна;
  • боль в мышцах шеи и плеч.

Следует выяснить время возникновения субъективных симптомов и последовательность их развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию (расстройства нервной системы, психики), наследственную отягощенность (бруксизм у родственников), характер ранее проведенного ортопедического, ортодонтического или комплексного лечения и их эффективность.

У большинства пациентов, страдающих бруксизмом, невозможно определить высоту функционального покоя жевательных мышц.

При объективном обследовании определяют:

  • амплитуду свободных движений нижней челюсти, характер движений нижней челюсти, привычную сторону жевания, выраженность жевательных мышц. Движения нижней челюсти оцениваются на основании изменения положения точки, установленной на подбородке;
  • есть ли болезненность при пальпации височно-нижнечелюстного сустава; характер движений головок нижней челюсти; есть ли болезненность при пальпации жевательных мышц, возникают ли при пальпации боль, спазм, напряжение, оценивают тонус жевательных мышц; односторонние или двусторонние нарушения;
  • состояние зубов и зубных рядов. Изучают окклюзионные взаимоотношения зубных рядов, что необходимо для выявления и последующего устранения преждевременных окклюзионных контактов. Процедуру проводят с помощью окклюзионного воска, артикуляционной бумаги; используют компьютерные методы.

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования в стоматологии применяются довольно редко. Однако они играют существенную роль при дифференциальной диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС) и жевательных мышц с иными соматическими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Необходимо определять лабораторные маркеры и специфические показатели тех заболеваний, при которых в том числе поражается ВНЧС.

Инструментальная диагностика

Выбор инструментальных диагностических подходов зависит от степени и вида нарушений, обусловленных бруксизмом, а также от предполагаемых методов лечения. При необходимости проводятся: составление фотопротокола, антропоморфометрическое изучение диагностических моделей челюстей, аксиография, составление и оценка компьютерной окклюзиограммы.

«Золотым» стандартом для постановки диагноза бруксизм является полисомнография. Исследование проводится в лаборатории сна и включает в себя несколько тестов:

  • электроэнцефалограмма (ЭЭГ) для измерения активности мозга;
  • электромиограмма (ЭМГ) для измерения активности жевательных мышц (жевательная и височная мышцы);
  • электрокардиограмма (ЭКГ) для определения активности сердца;
  • оксигемометрия, показанная для измерения уровня кислорода в крови;
  • определение объема и частоты дыхания;
  • аудио/видео записи, чтобы исключить двигательную активность, не относящуюся к бруксизму.

При необходимости уточнения диагноза, а также с целью дифференциальной диагностики возможно проведение КТ и МРТ.

При подозрении на эпилепсию требуется консультация невролога.

Диагностика, лечение бруксизма
Диагностика, лечение бруксизма // Источник: Unsplash

Психодиагностические методы

Использование различных психодиагностических опросников и шкал в стоматологии должно проводиться по показаниям и в полном соответствии с рекомендациями медицинских психологов.

Стоматолог на приеме должен решать следующие задачи психологической диагностики:

  • определить зависимость между личностными особенностями пациента и характером его реагирования на болезнь и ее лечение;
  • построить адекватную терапевтическую программу, направленную на снижение эмоционального и мышечного напряжения и коррекцию отношения к заболеванию и лечению.

Используются следующие психодиагностические методики: шкала Спилбергера-Ханина (оценка уровня реактивной и личностной тревожности), шкала Айзенка, Торонтская алекситимическая шкала, шкалы астении Института В.М.Бехтерева и другие.

Результаты психометрических методик являются диагностическими ориентирами. Они дополняют наблюдение за эмоциональными, двигательно-поведенческими и вегетативными проявлениями у пациентов, устный (беседа, интервью) и письменный (анкетирование) опрос пациентов. Кроме того, при повторном применении и сравнении полученных данных можно проследить динамику психического состояния, определить редукцию психических расстройств и оценить проводимое лечение, в первую очередь

эффективность психотерапии и психофармакотерапии.

Психодиагностическое тестирование проводится до и после лечения.

Лечение бруксизма

Лечение бруксизма консервативное. Хирургическое лечение не предусмотрено.

Лечение пациентов с бруксизмом следует проводить с учетом степени активности процесса:

  • при легкой степени - мониторинг активности процесса (диспансерное наблюдение 2 раза в год);
  • при средней степени - миорелаксация, оценка и при необходимости коррекция психоэмоционального статуса;
  • при тяжелой степени – миорелаксация жевательных мышц, работа со смежными специалистами (психологом и неврологом), проведение кондилографии с целью уточнения объема лечения и восстановления индивидуальной естественной геометрии зубных рядов.

Лечение пациентов с бруксизмом представляет комплекс мероприятий с привлечением при необходимости различных специалистов: стоматологов-ортопедов, ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, психотерапевтов, остеопатов, врачей по лечебной физкультуре, физиотерапевтов, неврологов, врачей функциональной диагностики, рентгенологов.

Самолечение недопустимо.

При начальных эпизодических (отсутствии функциональных и морфологических изменений) проявлениях (кратковременная усталость, утомляемость, болезненность жевательных мышц) симптомов бруксизма, вызванных реактивной стрессовой ситуацией, рекомендованы следующие лечебные подходы.

Психогенная миорелаксация (психотерапия)

Психокорригирующие мероприятия способствуют купированию тревожности, устранению признаков эмоционального напряжения, уменьшению тонуса жевательных мышц (миорелаксации), мобилизации волевых ресурсов, уменьшению значимости конфликтных ситуаций, коррекции неверного отношения к лечению, формированию веры в его успех, смягчению патохарактерологических изменений личности, предотвращению невротических реакций и ятрогенных состояний.

Условно-рефлекторная терапия

Сеансы условно-рефлекторной терапии проводит стоматолог-ортопед с привлечением при необходимости психотерапевта. Механизмом терапевтического эффекта является формирование условного рефлекса, обеспечивающего стабильное сохранение нового динамического стереотипа мышечной функции, тормозящего мышечный спазм. Основу метода составляет специальная тренировка, направленная на нормализацию мышечного тонуса.

Лечебная физкультура, массаж жевательных мышц, сеансы остеопатии

Лечебную физкультуру для жевательных мышц назначают в целях сокращения длительности реабилитации, устранения боли, активного растяжения и рефлекторного расслабления жевательных мышц, нормализации траектории движений нижней челюсти, мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц. Специальные упражнения и приемы массажа жевательных мышц показывает стоматолог-ортопед с привлечением при необходимости врача по лечебной физкультуре.

Продолжительность курса остеопатии определяет врач-остеопат.

Ортопедическое лечение

Протезирование по показаниям.

Пациентам с функциональными и морфологическими расстройствами рекомендованы следующие методы лечения.

  • Психогенная миорелаксация (психотерапия) (см. выше)
  • Условно-рефлекторная терапия (см.выше)
  • Лечебная физкультура, массаж жевательных мышц, сеансы остеопатии (см.выше)
  • Физиотерапия

Чрескожная электронейростимуляция - метод нормализации функционального состояния мышц, обладающий выраженным обезболивающим эффектом. Процедура оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, благодаря образованию и высвобождению эндорфинов (энкефалинов).

Возможно применение лазеротерапии, магнитотерапии и иглорефлексотерапии.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия направлена на купирование эмоциональных и невротических расстройств (в первую очередь, на уменьшение тревожности), устранение боли, достижение релаксации жевательных мышц, уменьшение вегетативных нарушений (в т.ч. нормализация сердечного ритма, артериального давления).

Возможно применение препаратов следующих групп:

  • ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, седативные препараты (в т.ч.растительные), мази с местным раздражающим и анальгезирующим действием - назначает стоматолог-ортопед;
  • транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты центрального действия - назначают врач-психотерапевт, врач-невролог.

Ботулинотерапия

Введение в жевательные мышцы ботулотоксина типа А, приводящее к снижению болевого симптома и их длительной релаксации.

Выбор препарата для ботулинотерапии, количество процедур и инъекции ботулотоксина (БТА) проводит невролог. Доза подбирается индивидуально, согласно клиническим и электрофизиологическим данным жевательных мышц пациента. Принцип действия БТА заключается в торможении на пресинаптическом уровне высвобождения ацетилхолина в терминалях холинергических нейронов. Введение ботулотоксина типа А приводит к длительной миорелаксации и тем самым разрывает патологический порочный круг “мышечный спазм-боль-спазм”

Аппаратурное лечение

Стоматологическое лечение бруксизма включает использование окклюзионных приспособлений (специальные каппы, изготовленные по слепкам челюстей пациента), во время сна для защиты зубов от патологического истирания.

Механизм действия капп основан на нормализации рефлекторной связи между ЦНС, представленной нисходящими корковыми пирамидными проводниками, и жевательной мускулатурой.

Каппы используют в соответствии со следующими целями:

  • нормализация тонуса жевательных мышц;
  • создание функционального покоя жевательных мышц (благодаря обеспечению оптимального расстояния между местами прикрепления жевательных мышц);
  • устранение блокирующих межзубных контактов;
  • устранение симптомов боли и щелканья в ВНЧС;
  • оптимизация соотношений элементов ВНЧС;
  • нормализация положения нижней челюсти;
  • достижение нормальной степени открывания рта;
  • восстановление стертых твердых тканей зубов при уменьшении межальвеолярной высоты более, чем на 3 мм.

При гипертонусе жевательных мышц используется каппа из жесткого полимерного материала.

Выбор местоположения каппы обусловлен степенью глубины резцового перекрытия и соотношением смыкания боковых зубов-антагонистов. Каппы чаще всего располагают на нижнем зубном ряду. Исключением являются наличие протяженных дефектов зубных рядов на верхней челюсти, а также дистальный и глубокий травмирующий прикус. При вертикальном чрезмерном перекрытии резцов, глубоком травмирующем и дистальном прикусе используют пластиночные аппараты с накусочной площадкой или наклонной плоскостью.

Избирательное пришлифовывание зубов

Избирательное пришлифовывание зубов − стоматологическая процедура, которая применяется с целью нормализации окклюзионных отношений и распределению жевательного давления.

Показания для проведения избирательного пришлифовывания зубов:

  • травматическая окклюзия;
  • деформация окклюзионных поверхностей зубных рядов;

Протезирование (временное и постоянное)

По окончании протезирования лицам, страдающим бруксизмом, рекомендовано ночное пользование каппой.

Упражнения и самопомощь в домашних условиях

Снизить частоту и интенсивность приступов бруксизма можно, дополнив лечение следующими способами:

  • Использовать здоровые методы борьбы со стрессами и эмоциональным напряжением — физические нагрузки, в том числе быстрая ходьба и бег, дыхательные практики, медитации и другие.
  • Применять практики осознанности, сочетающие работу со стрессом и мышцами челюстей и рта — например, разомкнуть зубы, прижать язык к верхнему небу и расслабить его. В таком положении задержаться на 10 или более секунд.
  • Отказаться от вредных привычек, не злоупотреблять напитками с кофеином (пить кофе не позже обеденного времени).
  • Перед сном массировать круговыми движениями по 5 минут жевательные мышцы и делать теплые компрессы на челюстные суставы по 10-15 минут.
  • Делать специальную гимнастику для лица, помогающую снизить спазм: медленно открывать и закрывать рот, чтобы мышцы растягивались, чередовать улыбку и вытягивание губ трубочкой, подержать рот максимально (но без боли) открытым 10 секунд, пытаться открыть рот и одновременно придерживать челюсть снизу ладонью, положенной под подбородок, чтобы чувствовать там взаимное давление — примерно по 5 секунд. И другие упражнения на челюсти от бруксизма. Также полезно вращать и наклонять голову, чтобы расслабить шею.
  • Постараться нормализовать режим сна — ложиться в одно время, последний прием пищи за 2-3 часа, перед сном полезна умеренная активность (прогулка в спокойном темпе), но от интенсивных физических нагрузок следует отказаться.
  • Чаще питаться твердой пищей, чтобы мышцы получали естественную нагрузку, не грызть карандаши, ручки, другие предметы.
  • Использовать витаминно-минеральные комплексы и дополнить рацион продуктами с кальцием, магнием, витаминами, необходимыми для нервной системы, костной и других тканей.
  • Регулярно посещать стоматолога.

Клинические рекомендации

Предложенный в клинических рекомендациях комплекс диагностических и

терапевтических методов реабилитации не обязательно использовать в полном объеме у всех пациентов с бруксизмом. Лечащий врач компонует индивидуальный набор методов диагностики и лечения, адекватный для каждого конкретного исследуемого больного.

Для успешной терапии бруксизма большое значение имеет способность пациента

признать наличие у него парафункциональной активности жевательных мышц, а значит, и психологических проблем. Этому способствует построение доверительных отношений с пациентом. Пациент должен стать активным участником лечения. Ему необходимо предпринимать меры для нормализации психологического фона и уменьшения влияния различных факторов стресса.

Лечение пациентов с бруксизмом включает в себя профилактический этап и обязательные контрольные осмотры, так как, несмотря на возможность устранения симптомов бруксизма, сохраняется риск его рецидива при повторных психических травмах, хроническом эмоциональном стрессе.