Гранулема

Что такое гранулема // Источник: Unsplash

Оглавление

• Что такое гранулема (патофизиология узелка)
• Виды гранулем
• Гранулема зуба: от симптомов до удаления
• Гранулемы легких и системные формы
• Гранулема или киста — отличия
• Лечение
• Прогноз и осложнения
• Клинические рекомендации

Гранулемы проявляются как узелки или папулы на коже или слизистой и часто кажутся опасными. На самом деле это не опухоль и не болезнь как таковая, а локальное воспаление, чаще всего затрагивающее лицо, ротовую полость, дыхательную систему. Впервые гранулемы обнаружили еще в 1679 году именно в легких больного туберкулезом и назвали тогда туберкулами. Поэтому врачи разных специальностей — стоматологи, дерматологи, пульмонологи и др. — используют этот термин для обозначения разных состояний. Подробнее о видах и лечении гранулем расскажем в статье.

Что такое гранулема (патофизиология узелка)

Гранулема — это локальное образование воспалительного характера, которое может формироваться на коже, слизистой, во внутренних органах. Фактически это вариант ответа иммунитета на опасность — обнаружив потенциальную опасность и начало воспаления, клетки иммунной системы создают своеобразную оболочку, чтобы не допустить распространения проблемы.

В числе причин гранулемы:

• инфекции — вирусы, бактерии, грибки;
• гельминты;
• аутоиммунные и некоторые наследственные заболевания;
• прием гормональных и некоторых других лекарственных препаратов;
• аллергены;
• кожные заболевания, сильные термические ожоги;
• попадание инородных предметов и веществ — шовного материала при операциях, краски при татуировках, иглы при пирсинге, талька, силикона, сигаретного дыма и др.

В МКБ-10 гранулема в зависимости от локализации, причин и вида обозначается различными кодами:

• К10.1 — гигантоклеточная центральная;
• К13.4 — слизистой полости рта;
• G06.0 — внутричерепная;
• G06.1 — внутрипозвоночная;
• L92 — кожи и подкожной клетчатки;
• L98 — пиогенная;
• M60.2 — мягких тканей с попаданием инородного тела;
• A58 — паховая;
• и другие.

Виды гранулем

По локализации гранулемы могут быть поверхностные и глубокие — располагаться в коже и подкожной клетчатке, мягких тканях и костях, слизистой полости рта, носоглотки, легких, на корнях зубов и др.

По этиологии:

• инфекционные — бактериальные, вирусные, грибковые;
• неинфекционные — реакция на тальк, силикон, асбест и другие вещества, инородные тела, прием медицинских препаратов;
• неустановленной этиологии — при системных и аутоиммунных заболеваниях (саркоидоз, болезнь Крона и др.)

Также гранулемы могут классифицироваться по количеству — единичные или множественные. По морфологическим признакам выделяются:

• макрофагальная (гранулема, или фагоцитома) — L92 по МКБ-10;
• эпителиоидно-клеточная (эпителиоидоцитома) — D86;
• гигантоклеточная — K10.1;
• и другие.

Далее рассмотрим наиболее часто встречающиеся по локализации виды.

Гранулема зуба: от симптомов до удаления

Гранулема зуба – это патологическое образование размером до 5 мм в тканях периодонта, окруженное капсулой, которая примыкает к верхушке корня зуба.

Гранулема зуба возникает вследствие нелеченого кариеса, пульпита, при этом инфекционный процесс распространяется за пределы зуба через корневые каналы. Другими причинами образования гранулемы могут быть развитие вторичного кариеса под пломбой, неполное пломбирование каналов корня зуба, реже – травма зуба, некачественные манипуляции, связанные с потезированием, воспалительные заболевания в полости рта – тонзиллит, абсцесс.

Симптомы гранулемы зуба характерны для всех форм периодонтита. Иногда заболевание протекает бессимптомно, но периодически может возникать болезненность при надкусывании, употреблении горячей пищи. При снижении иммунитета, например, при сильном переохлаждении, после перенесенной инфекции, хирургической операции возможно обострение заболевания: боль при надкусывании усиливается, затруднено плотное смыкание челюстей, наблюдаются отек и боль в десне в области пораженного зуба.

Симптомы могут уменьшиться и даже исчезнуть даже при отсутствии квалифицированного лечения, но заболевание приобретает хроническую форму. Иногда развиваются осложнения вследствие развития воспалительного процесса с образованием гноя в тканях – флюс, воспаление надкостницы. Гнойные осложнения могут привести к утрате зуба, генерализации инфекции, вплоть до развития сепсиса. Поэтому очень важно своевременно обратиться за помощью к стоматологу.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основе рентгенологического исследования полости рта, что позволяет уточнить локализацию и размеры гранулемы.

Лечение гранулемы проводит стоматолог-терапевт, при необходимости стоматолог-хирург. Лечение направлено на сохранение зуба и зависит от состояния зуба, размера гранулемы, состояния корневых каналов, желания пациента.

Профилактика:

• своевременное обращение к стоматологу при малейшем ощущении дискомфорта в зубах и деснах;
• строгое выполнение рекомендаций стоматолога в процессе лечения;
• регулярное профилактическое посещение стоматолога (1-2 раза в год, в зависимости от возраста и состояния зубов), удаление зубного камня;
• правильный и регулярный уход за зубами и деснами – чистка зубов 2 раза в день, использование специальных полосканий, зубной нити

Гранулемы легких и системные формы

Гранулемы легких могут формироваться при хроническом беррилиозе, криптококкозе, кокцидиозе, бластомикозе, пневмоцистной пневмонии, туберкулезе, при нетуберкулезном микобактериозе легких.

К системным гранулематозам относятся: саркоидоз, гистиоцитоз X, гранулематоз Вегенера. При этих заболеваниях гранулемы характеризуются различной морфологической структурой, обнаруживаются в легких и в других органах и тканях. Предполагается иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания, этиология окончательно не установлена.

Алгоритм диагностического поиска при гранулеме легких:

• подробное изучение анамнеза (воздействие факторов окружающей среды и профессии, симптомы) и клинических симптомов заболевания;
• физикальное обследование;
• клинические анализы крови и мочи;
• прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
• компьютерная томография
• исследование функции дыхания: спирометрия;
• ЭКГ;
• обследование офтальмолога;
• туберкулиновые кожные пробы;
• некоторым больным показано определение маркеров активности саркоидоза;
• обязательна консультация фтизиатра.

Гранулема или киста — отличия

При воспалительном процессе на корне зуба могут развиваться гранулема и киста. Причем первая считается начальной формой воспаления, а вторая — его осложнением. На рентгене они обе выглядят как затемнение. Для установления диагноза требуется гистологическое исследование, после чего определяется тактика лечения. Для наглядности основные отличия представим в таблице:

Виды гранулем // Источник: Unsplash

Лечение гранулемы

Консервативное лечение

В зависимости от установленной или предполагаемой этиологии заболевания возможно применение препаратов следующих групп:

• Антибиотики (с учетом возбудителя заболевания)
• Противогрибковые средства
• Противотуберкулезные средства.

Лечение системных гранулематозов:

• Глюкокортикоиды
• Иммунодепрессанты и цитостатики
• Противомалярийные препараты
• Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа
• Тиосульфат натрия
• Альфа-токоферол (витамин Е) возможно в в сочетании с системными ГКС, делагилом и индометацином.

Медикаментозная терапия проводится по специальным схемам, строго по назначению и под контролем врача.

Самолечение недопустимо.

Хирургическое лечение

Пиогенная гранулема - лечение состоит в удалении методом иссечения или кюретажа и электрокоагуляции; возможен рецидив.

Гранулема на инородное тело - хирургическое удаление.

Гранулемы голосовых связок - без видимой положительной динамики удаляют хирургически, но они часто рецидивируют.

Прогноз и осложнения

Гранулема — это воспаление, с которым современная медицина достаточно хорошо справляется. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный, хотя многое зависит от этиологии и локализации. Например, зубная гранулема в 80–90 % случаев излечивается полностью, а ткани восстанавливаются в течение года. В то же время системные формы, связанные с аутоиммунными и серьезными инфекционными заболеваниями, требуют пожизненного наблюдения. Без лечения возможно развитие осложнений — флегмоны (гнойного воспаления) или кисты, при локализации в органах дыхания — легочного фиброза или дыхательной недостаточности. При быстром росте гранулем или при появлении любых настораживающих симптомов — одышке, повышении температуры, затрудненности дыхания — необходимо срочно обратиться к врачу.

Клинические рекомендации

Гранулема является хронической воспалительной реакцией, в которой принимают участие клетки макрофагальной системы и другие клетки воспаления. После воздействия антигена происходит активация T-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток, приводящая к образованию гранулемы. Гранулема включает также внеклеточный матрикс, продуцируемый фибробластами, позволяющий отграничить и изолировать антиген. Гранулематозные заболевания по этиологии классифицируются на инфекционные и неинфекционные. Однако согласно последним исследованиям, патогенные микроорганизмы могут быть причиной развития гранулем при заболеваниях, ранее считавшихся неинфекционными. В ряде случаев классифицировать гранулематозный процесс как инфекционный и неинфекционный представляется затруднительным.