Оглавление

К пупочным относится около 10–12 % всех грыж брюшной стенки. При этом у детей и взрослых их вызывают разные причины, отличаются и методы лечения. О том, что это такое, признаках ущемления, может ли грыжа пройти сама, диагностике и лечении расскажем в статье.

Что такое пупочная грыжа

Пупочная грыжа — это состояние, когда внутренние органы или клетчатка выходят за пределы брюшной полости под кожу через пупочное кольцо. В эмбриональном периоде здесь идет пуповина, когда после рождения ребенка она отпадает, кольцо закрывается рубцовой тканью, но в этой области стенка живота слабее, чем в других.

Пупочная грыжа в МКБ-10 имеет коды:

  • K42.0 — с непроходимостью без гангрены;
  • K42.1 — с гангреной;
  • K42.9 — без непроходимости.

В МКБ-11 — DA92.

Классификация пупочных грыж

По происхождению выделяют врожденные (у новорожденных) и приобретенные (у детей старше и у взрослых).

По вправимости пупочные грыжи бывают:

  • вправимые — наименее опасные, вправляются сами;
  • невправимые — связаны с воспалениями, спайками или сращиванием стенок грыжевого мешка с органами;
  • ущемленные — разновидность невправимых грыж, при которой грыжевые ворота сдавливают выпавшие органы, из-за чего нарушается их кровоснабжение и требуется неотложная медицинская помощь.

Причины пупочной грыжи: у новорожденных и у взрослых

В зависимости от возраста причины принципиально различаются.

Пупочная грыжа у новорожденных

После рождения мышцы вокруг пупочного кольца сокращаются, формируется рубцовая ткань. Примерно у 90 % детей процесс завершается к 3–5 годам. Пока это не произошло, есть риск формирования грыжи. Провоцирующими факторами являются:

  • недоношенность — около 80 % пупочных грыж у недоношенных детей;
  • низкая масса тела;
  • гипотиреоз;
  • синдром Дауна;
  • длительный плач и другие ситуации, при которых повышается внутрибрюшное давление.

«Народные» рецепты лечения пупочной грыжи с помощью монеты или пластыря не эффективны и создают риск инфицирования или контактного дерматита, поэтому использовать их не следует.

Пупочная грыжа у взрослых

Всегда приобретенная, возникает при сочетании повышения внутрибрюшного давления и ослабленного пупочного кольца. Причинами этого могут быть:

  • ожирение;
  • многоплодная или повторная беременность;
  • асцит — скопление жидкости в брюшной полости, может возникать при онкологии, сердечной недостаточности, других патологиях;
  • хронические запоры;
  • сильный кашель — при астме, ХОБЛ и др.;
  • операции на брюшной полости;
  • подъем тяжестей, чрезмерные нагрузки с напряжением пресса.

Симптомы пупочной грыжи

Вправимые грыжи могут быть незаметны в положении лежа, но усиливаются при нагрузке. Например, у детей процесс натуживания сопровождается сильным плачем из-за боли.

Заметить грыжу можно визуально или при пальпации — это изменение формы пупка, выпячивание брюшной стенки около него. При надавливании грыжа может «уходить» вглубь. Если она возникает при нагрузке, это часто сопровождается болью. Если боль и другие симптомы сохраняются постоянно, это говорит о невправимой грыже — следует обратиться к хирургу.

Ущемление пупочной грыжи — признаки и первая помощь

Ущемленная грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу.

Пупочная грыжа – грыжа с узкими грыжевыми воротами. Для этой грыжи наиболее характерно пристеночное ущемление. При этом кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке напротив ее брыжеечного края. В этом случае не возникает механической кишечной непроходимости, но есть реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка.

Особенностью ущемленных пупочных грыж является более медленное развитие симптомов кишечной непроходимости в связи с тем, что ущемленная петля кишки часто прикрывается большим сальником. Поэтому нередки случаи несвоевременной диагностики ущемления пупочной грыжи. Этому способствует также длительное существование пупочной грыжи, которая нередко бывает многокамерной, невправимой, и только развитие кишечной непроходимости, перитонита, резкое ухудшение состояния больного или образование воспалительного инфильтрата в области грыжи заставляют больного обратиться к врачу. Этим объясняется поздняя госпитализация значительной части больных с ущемленными грыжами.

Симптомы и признаки ущемленной пупочной грыжи:

  • внезапная боль в животе или на месте грыжевого выпячивания - главный симптом ущемления. Она возникает в момент ущемления, чаще всего во время какого-либо физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия;
  • быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания;
  • болезненность и напряжение в области грыжи при пальпации;
  • внезапное исчезновение возможности вправления грыжи;
  • грыжевое выпячивание не изменяется при изменении положения тела;
  • симптом “кашлевого толчка” отрицательный.

При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке (так называемый симптом “кашлевого толчка»). Симптом « кашлевого толчка» - характерный симптом наружной грыжи живота, с другой стороны, положительный симптом «кашлевого толчка» говорит об отсутствии у больного ущемления грыжи в момент исследования.

Первая помощь при ущемлении пупочной грыжи:

  • пациента следует уложить;
  • вызвать Скорую помощь - тел. 103/112. Следует помнить, что промедление повышает риск летального исхода.

Запрещается:

  • вправлять грыжу самостоятельно;
  • принимать обезболивающие препараты;
  • прикладывать тепло.

Осложнения

У пациента с ущемленной грыжей, осложненной кишечной непроходимостью, присоединяются схваткообразные боли в животе, жажда, сухость во рту, повторная рвота, задержка отхождения стула и газов.

В области ущемления возможно развитие воспаления с последующей интоксикацией, вплоть до развития перитонита и сепсиса.

При выявлении признаков ущемления пупочной грыжи рекомендуется экстренная операция с целью спасения жизни пациента.

Диастаз и пупочная грыжа: как отличить

Оба нарушения часто наблюдаются после беременности и родов. Отличия грыжи и диастаза представим в таблице — но важно помнить, что самодиагностика опасна, устанавливать диагноз и лечение должен врач.

Признак Пупочная грыжа Диастаз прямых мышц
Суть Выпячивание кишечника или сальника через пупочное кольцо Расхождение прямых мышц живота по белой линии
Локализация Область вокруг пупка Надпупковая, подпупковая, смешанная
Вправимость Вправимая или невправимая Нет грыжевых ворот и мешка, не вправляется
Риск ущемления Высокий Нет
Лечебная тактика При ущемлении — экстренная операция, неущемленная — плановая На ранних стадиях — консервативное лечение, при его неэффективности или осложнениях — операция
Диагностика Пальпация, УЗИ, КТ Клинический осмотр, УЗИ

Диагностика пупочной грыжи

  • сбор анамнеза — когда появились изменения, какие факторы риска есть и т.д.;
  • визуальный осмотр, пальпация стоя и лежа;
  • УЗИ — определение размеров грыжевых ворот, содержимого мешка;
  • КТ брюшной полости — при подозрении на осложнения.

У детей по УЗИ оценивается динамика. Если к 5 годам кольцо не закрылось, рекомендуется проконсультироваться с детским хирургом.

Лечение пупочной грыжи

Может ли грыжа пройти сама?

  • Да – у детей до 5 лет, примерно в 90% случаев при грыжевых воротах до 1 см.
  • У взрослых – никогда, обязательна хирургическая операция.

Бандаж

  • Бандаж при грыже не применяется и является временной мерой при противопоказаниях к операции, позволяет предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление.
  • При ущемлении грыжи бандаж противопоказан.
  • Послеоперационный бандаж рекомендуется носить в течение 1-2 месяцев после хирургического лечения, с учетом характера оперативного вмешательства, возраста пациента и состояния его здоровья. Однако не все врачи считают необходимым использование послеоперационного бандажа.

Герниопластика

Выбор метода оперативного лечения зависит от величины грыжевых ворот, состояния апоневроза, наличия ущемления и степени ишемии пораженного органа, внутрибрюшной гипертензии. Необходим дифференцированный подход к выбору герниопластики при пупочной грыже, более широкое использование методов дополнительного укрепления с использованием сетчатых эндопротезов. Следует также руководствоваться практическими вопросами: технической осуществимостью, доступностью материалов, собственным опытом хирурга, сопутствующими заболеваниями.

При грыжах брюшной стенки, в том числе при пупочной грыже проводятся следующие виды операций:

  • натяжная пластика – аутопластика (собственными тканями) – риск рецидива;
  • ненатяжная пластика с использованием сетчатого имплантата - ниже риск рецидива;
  • лапароскопическая (эндоскопическая) пластика первичной грыжи брюшной стенки (оперативное лечение пупочной грыжи с использованием видеоэндоскопических технологий, лапароскопическая пластика передней брюшной стенки при грыжах) - минимальная травма.

При пупочной грыже малого размера (грыжевые ворота до 3 см) предпочтительно экстракорпоральное ушивание пупочного кольца.

При пупочных грыжах среднего размера (грыжевые ворота 3-6 см) - проведение лапароскопической трансабдоминальной или экстраперитонеальной установки сетчатого имплантата.

При больших пупочных грыжах возможно выполнение комбинированной герниопластики, сочетающей экстракорпоральное ушивание грыжевых ворот и установку сетчатого имплантата.

Реабилитация

Пациентам, оперированным по поводу средних и малых первичных грыж брюшной стенки и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток.

С целью профилактики рецидивирования грыжи пациентам рекомендуется ограничение длительной и тяжелой физической работы, профилактика и лечения ХОБЛ, простатита и запоров, при увеличенной массе тела – меры для ее нормализации.

Спорт и образ жизни при пупочной грыже

Повышение внутрибрюшного давления увеличивает риск осложнения грыжи и ущемления, поэтому нагрузки следует ограничить.

Строго противопоказаны:

  • силовые упражнения с отягощением;
  • скручивания на пресс;
  • прыжки;
  • подъем тяжестей более 5 кг.

По согласованию с врачом допускаются:

  • ходьба;
  • плавание;
  • легкая растяжка;
  • дыхательная гимнастика.

После операции — в общем случае после лапароскопии — возвращаться к физическим упражнениям можно через 4-6 недель, после открытой пластики — через 6–8 недель, но конкретные сроки определяет хирург.

Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Клинические рекомендации

Раннее хирургическое вмешательство при ущемленной грыже с непроходимостью имеет решающее значение, поскольку несвоевременная диагностика может привести к резекции кишечника с более длительным восстановлением и сопутствующими осложнениями. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро. Предоперационная подготовка включает опорожнение мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства, установку назогастрального зонда и эвакуацию желудочного содержимого, антибиотикопрофилактику за 30 мин до операции. При тяжелом состоянии пациента интенсивная предоперационная подготовка проводится в ОРИТ или в блоке интенсивной терапии. Возможно выполнение предоперационной подготовки на операционном столе.