Синдром Марфана
Синдром Марфана – что это // Источник: Unsplash

Оглавление

Генетическая патология соединительной ткани, названная синдромом Марфана, затрагивает сердце, сосуды, глаза, скелет и другие органы. Однако при ранней диагностике и правильном контроле такой больной может вести полноценную и долгую жизнь. В этой статье расскажем о том, что такое синдром Марфана, его причинах, симптомах, диагностике и лечении, а также дадим некоторые рекомендации по образу жизни.

Синдром Марфана — что это

Синдром Марфана — это генетически обусловленная дисплазия соединительной ткани. Причина — дефект в генах, отвечающих за продукцию фибриллина-1. Этот белок придает соединительной ткани эластичность, если его синтез нарушен, ткани становятся менее прочными, не выдерживают нагрузки. Чаще всего это затрагивает стенки сосудов, особенно аорты, связки глаз, скелет, хотя могут страдать и другие органы. Патология редкая — диагностируется у 1 человека на 5000. По МКБ-10 синдром Марфана обозначается кодом Q87.4.

Причины заболевания и тип наследования

Вызывает синдром мутация гена FBN1 в коротком плече 15-й хромосомы. В результате возникает дефицит фибриллина-1 и избыток фактора роста TGF-beta, провоцирующий слабость соединительной ткани.

Тип наследования синдрома Марфана аутосомно-доминантный — то есть даже если в хромосомном наборе присутствует только одна копия мутантного гена, риск синдрома составляет 50%. Одинаково для мужчин и женщин.

Однако данная мутация относится к de novo — то есть может возникнуть у ребенка впервые, даже если оба родителя здоровы, что и происходит в 25% случаев его развития. Поэтому, если вы столкнулись с такой проблемой у ребенка, не нужно обвинять себя и близких.

Признаки и симптомы синдрома Марфана

Заболевание может затрагивать одну или несколько систем одновременно, отличаться по выраженности — от легкой, близкой к норме, до значительной.

Внешность при синдроме Марфана

  • Высокий рост при дефиците массы тела и коротком корпусе.
  • Долихостеномелия (непропорционально длинные конечности).
  • Арахнодактилия («паучьи пальцы») — длинные, тонкие, часто искривленные пальцы.
  • Деформация грудины и позвоночника — впалая (воронкообразная) или выпирающая (килевидная) грудь, сколиоз, лордоз или гиперкифоз.
  • Высокое аркообразное («готическое») нёбо.

Также часто проявляются гиперподвижность суставов, плоскостопие, другие признаки слабости связок.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Из-за дефектов структуры стенок сосудов могут развиваться опасные патологии, в том числе представляющие угрозу жизни:

  • дилатация корня аорты — расширение начального отдела (выходного тракта левого желудочка) аорты создает риск аневризмы и расслоения;
  • пролапс митрального клапана — если при сокращении левого желудочка сердца створки клапана прогибаются в полость предсердия, это может привести к тому, что часть крови попадет из желудочка в предсердие, что повышает риск аритмии и сердечной недостаточности.

Часто нарушения, связанные с дефектами сосудов, длительное время протекают бессимптомно, из-за чего не диагностируются вовремя, а без лечения риски для здоровья и жизни возрастают. Поэтому пациентам с синдромом Марфана необходимо регулярно делать ЭхоКГ — такой контроль позволит своевременно выявить изменения и начать лечение.

Эктопия хрусталика и другие проблемы зрения

Слабость цинновых (цилиарных) связок при синдроме Марфана приводит к смещению хрусталика (эктопии, то есть вывиху или подвывиху), в результате чего нарушается зрение, повышается риск ранней катаракты и отслойки сетчатки. Также возможны изменения формы роговицы (уплощение или увеличение) или гипоплазия радужной оболочки.

Признаки синдрома Марфана у детей

В детском возрасте у ребенка можно заметить избыточную подвижность (гипермобильность) суставов — это не гибкость, которая вписывается в физиологические нормы, а способность суставов двигаться за пределами нормального диапазона. А также плоскостопие, сколиоз, нарушения прикуса. Довольно часто родители не обращаются за диагностикой, считая это просто особенностями малыша, из-за чего может быть упущено время для установления диагноза и подбора лечения.

При синдроме Марфана также может нарушаться работа дыхательной системы из-за слабости каркаса бронхов. Замедляются процессы пищеварения из-за ухудшения моторики и по другим причинам, повышается риск паховых и других грыж, аномалий почек и др. Также таким пациентам часто требуется помощь психолога или невролога из-за сниженного уровня когнитивных способностей, повышенной тревожности и склонности к депрессивным состояниям.

Диагностика: критерии Гентской нозологии

Международной группой экспертов была сформирована пересмотренная Гентская нозология, в которой большее значение придается сердечно-сосудистым проявлениям, а аневризма корня аорты и эктопия хрусталика приняты за ее основные проявления. При отсутствии семейного анамнеза, наличия этих двух признаков достаточно для постановки определенного диагноза синдром Марфана. При отсутствии любого из этих двух признаков требуется наличие верифицированной мутации FBN1 или комбинации системных проявлений. Для последнего варианта была сформирована новая балльная система (таблица 1). В рамках данной пересмотренной нозологии тестирование FBN1, не являясь обязательным, приобретает больший вес для диагностической оценки.

В рамках ревизованных Гентских критериев (2010 г.) требования к диагностике синдрома Марфана различаются в зависимости от данных наследственного анамнеза.

Если семейный или наследственный анамнез не отягощен, синдром устанавливается в следующих случаях:

  • при наличии подтвержденного расширения корня аорты и эктопии хрусталика;
  • при наличии расширения корня аорты и подтвержденной мутации гена FBN1;
  • при наличии эктопии хрусталика без вовлечения корня аорты с подтверждением мутации в гене FBN1;
  • при сочетании расширения аорты и признаков системного вовлечения соединительной ткани (таблица 1).

Ключевым диагностическим критерием, согласно обновленным Гентским критериям, является аневризма или расслоение корня аорты. Аневризма корня аорты определяется как увеличение корня аорты на уровне синусов Вальсальвы. Наибольший правильно замеренный диаметр корня, полученный по меньшей мере из трех трансторакальных изображений, должен быть скорректирован по возрасту и поверхности тела, и должен интерпретироваться как Z-показатель. Наличие дилатации корня аорты рассматривается при Z-показателе ≥ 2 (при условии стандартизации по возрасту и массе тела).

Признаки, диагностика, лечение заболевания
Признаки, диагностика, лечение заболевания // Источник: Unsplash

Таблица 1. Оценка признаков системного вовлечения соединительной ткани в баллах

Признаки системного вовлечения соединительной ткани Баллы
Симптом запястья и большого пальца 3
Симптом запястья или большого пальца 1
Килевидная деформация грудной клетки 2
Воронкообразная деформация грудной клетки или асимметрия грудной клетки 1
Вальгусная деформация стопы 2
Плоскостопие 1
Пневмоторакс 2
Эктазия твердой мозговой оболочки 2
Протрузия тазобедренного сустава 2
Уменьшенное соотношение верхнего сегмента к нижнему + увеличенное отношение размаха рук к росту + нетяжелая степень сколиоза 1
Сколиоз или торако-люмбальный кифоз 1
Недоразгибание локтевого сустава 1
Лицевые признаки (от 3/5), долихоцефалия, энофтальм, скошенные вниз глазные щели, гипоплазия скуловых костей 1
Кожные стрии 1
Миопия больше 3 диоптрий 1
Пролапс митрального клапана (любой вид) 1

Максимальное общее количество баллов = 20; количество баллов ≥7 – свидетельствует о системной вовлеченности в процесс соединительной ткани.

Положительные тесты на арахнодактилию:

  • симптом большого пальца Штейнберга (Steinberg) - согнутый I палец заходит за мягкие ткани кисти; при рентгенологическом исследовании кисти с приведенным большим пальцем его фаланга выступает за скелет метакарпальных костей;
  • симптом запястья Уокера-Мердока (Walker-Murdoch): при обхватывании запястья другой рукой I и V пальцы соединяются друг с другом.

Обязательными инструментальными методами исследованиями являются ЭхоКГ и МРТ.

Дилатация корня аорты при синдроме Марфана обычно носит прогрессирующий характер. Поэтому отсутствие увеличения корня аорты при проведении первоначальных клинических исследований не обязательно исключает данный диагноз, даже у взрослых пациентов.

Лечение синдрома Марфана

Самолечение недопустимо. Мануальные техники без снимков, народные методы и препараты, повышающие артериальное давление, категорически запрещены. Отсутствие контроля размеров аорты может привести к ее разрыву.

Основной целью лечения является снижение гемодинамической (объемной) нагрузки на сердце и стенку аорты, а также артериального давления (АД).

Консервативное лечение

  1. Стандартом терапии по предотвращению осложнений со стороны аорты при синдроме Марфана в большинстве остаются бета-адреноблокаторы (например, атенолол, пропранолол) - препараты, оказывающие отрицательное инотропное действие; снижают АД, способствуют замедлению прогрессирования аневризмы аорты.
  2. При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов применяют блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны, например, лозартан) в качестве дополнения к лечению бета-адреноблокаторами, или как замену последних.

Лечение пожизненное. Самостоятельная отмена препаратов недопустима.

Хирургическое лечение

Наиболее опасными осложнениями синдрома Марфана являются расслоение или разрыв аневризмы корня аорты.

Острое расслоение восходящего отдела аорты (расслоение типа A) относится к сфере неотложной хирургии.

Рассмотреть возможности профилактического хирургического вмешательства рекомендуется в случаях, когда диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы приближается к 5 см; продолжающаяся дилатация аорты составляет более 0.5 см в год.

Прочие факторы, влияющие на время проведения хирургического вмешательства, включают в себя наличие раннего расслоения аорты у ближайших родственников, темпы увеличения корня аорты, тяжесть регургитации на аортальном клапане, ассоциированное заболевание митрального клапана, дисфункцию левого желудочка, планируемую беременность, а также планирование клапан-сберегающей операции.

Расслоение, возникающее в грудной нисходящей аорте (расслоение типа B) составляет примерно 10% от общего количества расслоений аорты при синдроме Марфана. Возможные показания в отношении хирургического вмешательства включают хроническую боль, ишемию конечностей или органов, диаметр аорты, превышающий 5.5 см, либо быстрое увеличение диаметра аорты.

После хирургического вмешательства рекомендуется проводить регулярные визуализационные исследования всей аорты.

Офтальмологические проявления. Важное значение имеет проведение ежегодных офтальмологических обследований для выявления эктопии хрусталика, катаракты, глаукомы и отслоения сетчатки. Ранний мониторинг и активная рефракция требуются для детей с синдромом Марфана в целях предотвращения амблиопии. Показания в отношении удаления хрусталика путем хирургического вмешательства включают помутнение хрусталика с ухудшением визуальной функции, анизометропию или рефракционную аномалию, не подлежащую оптической коррекции, угрозу полного смещения, а также индуцированную хрусталиком глаукому или увеит.

Костные проявления, такие как сколиоз или деформации грудной клетки, следует лечить в соответствии со стандартными правилами ортопедической терапии.

Продолжительность и образ жизни при синдроме Марфана

До 1970-х лечения этого заболевания не было, а люди с таким диагнозом жили до 30-40 лет. Благодаря развитию методик сейчас при правильном лечении и регулярном медицинском наблюдении продолжительность жизни сопоставима со средней по популяции и может достигать 70-80 лет. Кроме приема медикаментов, важен образ жизни. Например, в рационе должно быть достаточно белка и полиненасыщенных жирных кислот, а работа не должна быть связана с физическими нагрузками. Вот еще некоторые моменты, касающиеся образа жизни.

Спорт при синдроме Марфана

  • Разрешены: умеренные аэробные нагрузки, такие как ходьба, плавание, велосипед, а также йога, но только после консультации с врачом.
  • Запрещены: изометрические нагрузки (штанга, подъем тяжестей), контактные виды спорта, прыжки — в этих видах спорта создают пиковую нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что при данном заболевании особенно опасно.

Беременность

Обязательны планирование и консультация врача для оценки рисков. Во время вынашивания плода организм женщины испытывает большую нагрузку, во время родов есть риск расслоения аорты. Поэтому требуется наблюдение кардиолога и сосудистого хирурга. Чтобы вызывающая синдром Марфана мутация не передалась ребенку, рекомендуется ЭКО с ПГД (преимплантационной генетической диагностикой) — при этой процедуре эмбрионы анализируются на наличие генетических заболеваний и переносятся в матку только те, у которых хромосомный набор без аномалий, что повышает шансы на рождение здорового ребенка.

Клинические рекомендации по синдрому Марфана

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями со сходными с синдромом Марфана проявлениями со стороны сердечно-сосудистой, зрительной или костной системы:

  • синдром Льюиса–Дитца (LDS)
  • синдром Shprintzen–Goldberg (SGS)
  • врожденная контрактурная арахнодактилия (CCA)
  • синдром Weill-Marchesani (WMS)
  • синдром эктопии хрусталика (ELS)
  • гомоцистинурия
  • семейный синдром аневризмы торакального отдела аорты (FTAA)
  • FTAA с бикуспидальным аортальным клапаном (БАК)
  • FTAA с открытым артериальным протоком (ОАП)
  • синдром извитости артерий (ATS)
  • синдромы Элерса-Данлоса (сосудистого, клапанного, кифосколиотического типа).