Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Итак, познакомившись с основными возбудителями (хотя некоторое количество микробов еще будет дописано), мы подошли к самому интересному – как все эти знания использовать в реальной ежедневной практике лечения пациентов. Сразу договоримся, внебольничные инфекции обсуждаются отдельно, инфекции, связанные с медицинским вмешательством, – отдельно. То же самое касается различных локализаций. К тому же мы будем обсуждать общие подходы, так как годы работы давно убедили автора «не знаешь общее, никогда не сможешь разобраться в частном», потому что иначе – это не клиническое мышление, а фельдшеризм в чистом виде (при всем уважении к фельдшерам, но врач такими подходами пользоваться не имеет права, хотя бы потому, что имеет совершенно иной объем знаний).
Для начала обсудим вопрос, как не промахнуться с эмпирической терапией, когда пациента вы в самом буквальном смысле видите первый раз. Самой идеальной ситуацией будет та, в которой больной предъявляет стандартные жалобы, а при осмотре выявляются не менее стандартные симптомы заболевания, характерные для данной локализации. Стандартные пациенты – это маленькое врачебное счастье, так как они входят в те самые 80%, для которых написаны все существующие на данный момент стандарты и клинические рекомендации. В таких случаях все очень понятно и, что самое важное, предсказуемо. Автор понимает, что звучит это как что-то сказочное из прошлой жизни, но мы же когда-нибудь к ней вернемся? Тем более уже и третья антиковидная вакцина на низком старте. Давайте сейчас все же попробуем отвлечься от ковида, хотя продолжим держать его в голове, и вспомним, как оно было еще год назад.
Итак, перед нами пациент с жалобами на повышение температуры тела, ломоту в мышцах и боль в горле. При осмотре обнаруживаем признаки острого фарингита. И здесь делаем остановку, так как надо решить, что перед нами – вирусное поражение, которое встречается более чем в 90% случаев, или бактериальное? И нет, пробки в миндалинах не помогают с ответом, а только указывают на наличие хронического тонзиллита. Более информативным будет налет, но и с ним надо разбираться отдельно. Если налет есть, надо бы вспомнить про то, что дифтерия тоже не дремлет и не изведена как таковая. В стандартном же случае обнаружим, что присутствует лихорадка, налеты на миндалинах, отсутствует кашель и присутствует болезненная лимфаденопатия. И тогда перед нами… правильно – стрептококковый фарингит. Конечно, для подтверждения диагноза необходим мазок из ротоглотки, но уже здесь и сейчас совершенно спокойно мы имеем полное право на назначение аминопенициллиновых антибиотиков – амоксициллина или амоксициллина клавуланата (в зависимости от того, принимал ли пациент их или какой либо другой аминопенициллин в течение полугода). Подробно тему стрептококка и, главное, чем он опасен, изучаем здесь. Тему пенициллинового ряда повторяем тут.
А если у пациента нет каких-то из вышеперечисленных симптомов, но имеется кашель и катаральные явления в дополнение к ломоте в мышцах? Тогда он, скорее всего, попал в те самые 90% вирусных фарингитов, а если еще и сезонная заболеваемость, то речь может идти о гриппе (здесь эпидемиологическая ситуация в помощь, либо пресловутый ковид-19), либо необходимо продолжить диагностический поиск и исключить гонококковый фарингит (здесь пациента придется буквально раскалывать на предмет личной жизни) или инфекционный мононуклеоз. К тому же никто не отменял тиреоидиты, паратонзиллярные абсцессы и опухоли гортани, то есть те 20%, которые не укладываются в стандартные рекомендации. Поэтому назначить антибиотик и забыть не получится, даже когда у вас под дверью 50+ страждущих пациентов. Что делать? Дообследовать. Подключать в том числе и микробиологические лаборатории, а в случае подозрения мононуклеоза – серологические. Что бы вам ни кричали администраторы вашего ЛПУ, сидеть перед следователями совсем потерявшего человеческий облик СК придется не им.
В случае если перед вами пациент с вирусным фарингитом, помним, что все имеющиеся в данный момент противовирусные средства проявляют свою эффективность только впервые 24-48 часов. В случае ковид-19 начало заболевания может быть сильно до дня обращения и при развернутой клинике дело может быть уже совсем не в вирусе, а в озверевшей иммунной системе. Мы же все помним, что иммунка – это одна из двух систем, могущих уничтожить своего хозяина? Ковид наглядно демонстрирует это без малого год, уже похоронив более миллиона человек. Если не ковид, то при гриппе человек четко назовет вам день и час, когда он заболел, а дальше банальная математика. Хотя вышеупомянутому СК вся наша математика до фонаря и безопаснее будет чего-нибудь назначить.
Если вдруг дифтерия... Хотя об этом надо написать отдельную статью по коринебактериям, вот туда этот разговор и отложим, как и о гонорейных фарингитах.
Из казуистики, редкой, но вдруг попадется – возбудителем может стать гемолитическая ацинетка, но ее выдаст сыпь. Да и лечить ее можно тем же набором антибиотиков, что и стрептококковый фарингит.
Раз уж мы пошли по ЛОР-органам, по ним и продолжим. Следующее часто встречающееся заболевание этой локализации – острый средний отит. Пациент приходит с жалобами на лихорадку, боль и заложенность в ухе, «стрельбу» в оном и снижение слуха. При отоскопии будем иметь типичную картину – покраснение и выбухание барабанной перепонки, возможно, перфорацию оной, уровень жидкости или гнойное отделяемое. Отметим очевидное – пока нет перфорации барабанной перепонки, смысла в микробиологическом исследовании нет, так как возбудитель сидит за герметичным биологическим барьером. А после перфорации смысл может быть утерян, так как пациент к тому моменту будет принимать антибиотик. Если же пациент уже пришел с перфорированной перепонкой, микробиологию лучше сделать – вдруг перед вами любитель поковырять гвоздиком в ухе? Хотя такого любителя выдаст зловоние из ушной раковины.
Итак, если случай стандартный, то и возбудители будут стандартными – пневмококк или гемофила. Опасности обоих описаны в соответствующих статьях. Именно для профилактики острых отитов в детском возрасте разработаны соответствующие вакцины, и ими лучше не пренебрегать.
Как лечить? В принципе вообще ничего сложного – либо амоксициллин или его защищенный собрат с клавулановой кислотой, либо, если есть доступ к вене, цефтриаксон по грамму в сутки (только это должен быть нормальный по качеству цефтриаксон). Мы же помним о том, что пневмококк и гемофила умеют вырабатывать пенициллиназы, правда? В любом случае, бета-лактамы являются время-зависимыми лекарственными средствами, и назначай их хоть в вену, хоть в таблетированной форме, раньше чем через 48 часов все равно ничего глобально не изменится, поэтому необходима сопутствующая терапия для того, чтобы облегчить состояние пациента, а именно: нос должен дышать, голова не должна болеть. При наличии осложнений по типу параличей, тяжелых головокружений и т. п. необходима немедленная госпитализация в профильное отделение.
А если отит не средний, а наружный? И вообще из уха плохо пахнет, что тогда? Тогда перед нами, вероятно, любитель поковырять чем-то в ухе на досуге – скрепкой, гвоздиком, да чем угодно. Если совсем плохо пахнет, то доковырялся до синегнойного наружного отита (о синегнойке подробно расписано тут) или золотистого стафилококка (о возбудителе читаем тут), или это грибы. Как видим, почти всегда (кроме синегнойки, эта, не побоимся этого слова, воняет так, что никакой лаборатории не надо) необходима микробиологическая диагностика. Кроме того, возможны и неинфекционные причины – экзема, буллезный наружный отит и т. д. и т. п., так что лучше всего таких пациентов сразу отправлять к профильному специалисту, а не заниматься самостоятельно. Но если абсолютно уверены в синегнойности процесса, то можно назначить ципрофлоксацин и после этого сразу отправить к ЛОРу.
Закончим сегодняшний разбор острым синуситом. Его тоже никакой ковид еще не отменил, хотя, бывает, они похожи до степени смешения. Давайте вспомним, что бактериальный характер носит менее 10% синуситов, все остальное приходится на вирусы. Если все же бактериальный, то основной возбудитель – это вездесущий пневмококк и не менее вездесущая гемофила, на которые мы уже ссылались выше, обсуждая средний отит, крайне редко золотистый стафилококк и моракселла (которую пока не обсуждали, но будем), еще реже – анаэробы. И основная проблема, собственно, в понимании – у пациента гнойный отит, вызванный бактериальной флорой, или все-таки вирусный. На всякий случай напомним, бактериальная инфекция, если и развивается, то не ранее семи суток от начала заболевания, в основном мы имеем дело с вирусными или аллергическими синуситами. Мазок из носа не даст никаких ответов, так как если уж проводить микробиологическое исследование, то для этого нужно содержимое пазух, где возбудитель и сидит.
Если исключили вирусную природу (удачи нам в период ковида отдифференцировать, с чем связано отсутствие обоняния), то лечим все теми же самыми аминопенициллинами или цефтриаксоном в вену в сочетании с сопроводительной терапией, направленной на облегчение носового дыхания.
Коллеги, как вы можете видеть, пока нет ничего сложного, учитывая, что мы уже имеем базовые знания. Ковид, конечно, все испортил, но когда-нибудь и эта зараза отступит, как отступил, пусть и не до конца, грипп H1N1, который тоже был адовым, просто соцсетей, призывающих к игнорированию санитарных норм, в таком количестве не было. Больницы тогда тоже массово перепрофилировались, причем не один год, и наступал тот грипп постепенно по регионам, а не разом на всю страну, как происходит сейчас, осенью 2020. Лекарства точно так же исчезли (хотя сейчас еще и маркировку нашли самое «удачное» время ввести – на момент написания статьи маркировку перевели в режим уведомительной), и врачи ровно так же хватались за голову (автор из Смоленска, в котором еще было тихо и где проходила очередная учеба, привезла полчемодана медикаментов, так как в родном регионе все из аптек вымели). Таким образом, сейчас у автора полное дежавю с событиями 10-летней давности с одной разницей – тогда нас спасло очень быстрое появление вакцин и то, что грипп хоть и тяжелейший, но инфекционный процесс был более предсказуем, да и пациенты до старта клинических симптомов не успевали перезаражать всех вокруг. В общем, здоровья нам всё это пережить и получить каждому свою прививку.
