Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Сегодняшняя тема касается очередного представителя нормальной микрофлоры, который в определенных условиях способен вызывать тяжелейшие заболевания, как в детском, так и во взрослом возрасте. Речь пойдет о Haemophilus influenzae, проще говоря, о гемофиле.

Начнем традиционно с микробиологических аспектов

Haemophilus influenzae

Откуда взялось название микроорганизма? Дело в том, что этим маленьким бактериям необходимы факторы, присутствующие в крови (факторы X – гемин и V – никотинамид-аденин-динуклеотид) для роста на шоколадном агаре, поэтому они называются гемоглобинофильными бактериями или гемофилами.

H.influenzae является грамм-отрицательной коккоподобной бактерией, колонизирующей верхние дыхательные пути. Выделяют шесть типов гемофил, обозначаемых буквами от a до f, которые различаются по наличию или отсутствию наружной капсулы. У H.influenzae типа b (Hib) капсула имеется и представляет собой полимерную структуру, состоящую из рибозы и рибитола, скрепленных фосфорной кислотой. Эта капсула является основным фактором патогенности, так как благодаря ей микроорганизм способен эффективно обороняться от фагоцитоза и активации системы комплемента, тем самым обеспечивая свою выживаемость. Поэтому H.influenzae типа b являются самыми инвазивными из всех типов гемофил.

H.influenzae способны к образованию биопленок, которые способствуют выживанию целых колоний, а не только отдельных микроорганизмов, так как еще активнее противодействуют факторам иммунитета. О том, что такое биопленки, мы рассказывали здесь.

При всем вышеописанном гемофилы, в том числе и типа b, являются компонентами нормальной микрофлоры носоглотки. После рождения носоглотка колонизируется бескапсульными H.influenzae, и далеко не всегда эта колонизация ведет к развитию заболеваний. Затем при встрече с носителем Hib подселяются еще и они. Дальнейшее развитие событий будет зависеть от состояния слизистой носоглотки.

Эпидемиологические аспекты

H.influenzae крайне нестойки во внешней среде, любой дезинфектант убивает их мгновенно, поэтому источником заболеваний является только человек – больной или носитель, а механизм передачи исключительно воздушно-капельный, так как возбудители в больших количествах концентрируются в секретах верхних дыхательных путей. И если больных не изолировать (или как минимум не надеть на них маску), то довольно быстро перезаражаются все вокруг.

Особенно много возбудителей скапливается в слюне и слизистом отделяемом больных детей, что указывает на острую их заразность (ничего не напоминает?). А учитывая моду последних лет приводить больных детей (ну подумаешь, сопли и кашляет) в организованные коллективы и отсутствие обязательной Hib-вакцинации, можно получить массовую вспышку в детском саду. Литературные источники говорят о том, что в России до 40% менингитов у детей в возрасте до 5 лет вызваны Hib при летальности в районе 5-10% и тяжелых осложнениях в пределах 40%. При этом носительство H.influenzae типа b среди детей разного возраста для России составляет 35-78%. Помимо этого на первом году жизни могут выделяться нетипируемые штаммы гемофил, способствующие высокому риску развития острого среднего отита. И так как, по понятным причинам, мы не можем рекомендовать расформирование детсадовских групп для уменьшения частоты носительства гемофил, то остается только один выход – вакцинация, которая у нас до сих пор необязательна, а при наличии Hib-компонента в вакцинах, он порой вводится только под нажимом родителей, так как медсестра о его наличии в коробочке может просто не догадываться (этот вопрос очень ярко обсудил в своем блоге врач – педиатр Сергей Бутрий, и не смотря на то, что пост написан для родителей, врачам тоже не мешает помнить, что их назначения могут быть прочитаны, мягко говоря, неоднозначно). И не пора ли энергию, затрачиваемую на борьбу с золотистым стафилококком в носах и кале детей, переключить на выявление и санацию гемофил типа b в этом же возрасте? И дело полезное будет сделано, и от неповинного стафилококка отстанем.

Отдельно стоит отметить, что в странах с преобладающим чернокожим населением (мы уже даже представить не можем, где нас еще могут читать) предрасположенность к носительству и развитию заболеваний, вызванных H.influenzae, а также к смертности детей от гемофильного менингита, еще выше ввиду вероятной генетической предрасположенности.

Клинические аспекты

Все заболевания, вызванные H.influenzae, можно разделить на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные заболевания вызываются капсульными H.influenzae типа b, и к ним относятся пневмонии, менингиты, сепсисы, артриты, эпиглотиты и целлюлиты. Важно запомнить, что сдерживающим фактором для капсульных H.influenzae является наличие слизи на поверхности дыхательных путей, и как только она, по каким либо причинам, исчезает, гемофилы тут же закрепляются на эпителии, а так как они не подвергаются процессу фагоцитоза из-за наличия капсулы, то довольно быстро проникают под эпителий, минуют лимфоидный барьер и попадают в кровь, вызывая вышеперечисленные заболевания.

Неинвазивные заболевания, вызванные H.influenzae, возникают как следствие распространения по слизистым оболочкам дыхательных путей нетипируемых бескапсульных гемофил и являются осложнениями ОРВИ, которые смогли понизить местный иммунный ответ. Внимание педиатрам – не стафилококк, с которым некоторые отчаянно воюют, а гемофила вызывает вторичные бактериальные осложнения, если они вдруг возникают.

Когда мы должны подумать о H.influenzae?

  • При поражении легких – остром или обострении хронического бронхита (особенно у курильщиков), внебольничных пневмониях (у детей до 10% случаев)
  • Поражении ЛОР-органов: в детском возрасте это будут эпиглотиты, синуситы, средние отиты (и у детей, и у взрослых), периорбитальные целлюлиты
  • При бактериемиях в детстве и, возможно, но редко, бактериальных эндокардитах
  • При поражении ЦНС у детей – менингитах (у взрослых крайне редко, у детей, иммунизированных Hib вакциной, – почти никогда)
  • При поражении опорно-двигательного аппарата – септических артритах, остеомиелитах (у взрослых)
  • Поражениях глаз – конъюнктивитах

Наиболее предрасположены к развитию гемофильных инфекций:

  • Дети, ослабленные рахитом и гипотрофией
  • Онкологические пациенты
  • Пациенты с иммунодефицитами различной этиологии
  • Больные с серповидно-клеточной анемией
  • Многолетние курильщики
  • Дети, часто болеющие ОРВИ

– то есть это будут больные, у которых изначально имеются состояния, способствующие ослаблению иммунной системы, в том числе локальных ее ответов (н-р, нарушение мукоциллиарного клиренса у курильщиков), ведущих к раскрытию входных ворот для гемофил.

После перенесенной гемофильной инфекции, вызванной Hib, формируется очень стойкий иммунитет с высоким содержанием антител. При этом дети до двух месяцев редко болеют, так как в этот момент имеют материнские антитела.

Гемофильные менингиты в возрасте до 5 лет в 90% случаев вызваны H.influenzae типа b, при этом 60% случаев приходится на возраст до 2 лет, и протекают в виде сепсиса с поражением не только мозговых оболочек, но и суставов, среднего уха, легких и т. д.

Вторым крайне грозным детским гемофильным заболеванием, которое в течение нескольких часов может привести к летальному исходу, является острый эпиглотит, он же «круп», способный вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Причиной оного так же является H.influenzae типа b.

Острый средний отит, как у детей, так и у взрослых, в большинстве случаев также вызывается H.influenzae – в основном, нетипируемыми штаммами.

У часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей причиной вторичных бактериальных осложнений чаще всего выступает бескапсульная H.influenzae.

Кроме того, не стоит забывать и о внутрибольничном инфицировании и развитии гемофильных вентилятор-ассоциированных пневмоний у пациентов, имеющих свои колонии в носоглотке, либо заражение путем немытых рук и носов сотрудников реанимационной бригады. В этом случае разовьется ранняя (в пределах 2-4 суток) вентилятор-ассоциированная пневмония.

Диагностические аспекты

Микробиологическая диагностика играет основную роль в терапии заболеваний, вызванных H.influenzae. Какими методами и средствами мы можем воспользоваться?

  1. Средствами экспресс-диагностики – обнаружение капсульного Hib-антигена в спинномозговой жидкости, крови, плевральной жидкости и моче
  2. Средствами микробиологической диагностики, а для этого до назначения антибиотиков нужно собрать весь необходимый биологический материал – кровь, мочу, бронхоальвеолярный лаваж (плевание мокроты не информативно), спинномозговую жидкость и т. д.
  3. Серология клинического значения не имеет, но если хочется написать научную работу и есть доступ к лаборатории, то можно и ее
  4. Неожиданное предложение – если обладаете острым обонянием, а от пациента отчетливо пахнет мышами, это может стать подсказкой в раннем, долабораторном поиске. Правда пациент не должен производить впечатления, будто он с этими мышами живет.

Чем лечить?

Главную роль в лечении играют возраст пациента и локализация процесса. Кроме того, необходимо помнить о том, что гемофилы, как и пневмококки, умеют вырабатывать пенициллиназы, чем почти полностью исключают из использования незащищенные формы природных и синтетических пенициллинов, если пациент использовал оные в течение ближайшего полугодия.

Неопасные для жизни инфекции у взрослых, такие как острый средний отит, обострение хронического бронхита или синусит можно лечить по следующим схемам:

  • Амоксициллина клавуланат 500 мг три раза в день перорально, либо 875 мг дважды в день.
  • Если нет данных по лечению антибиотиками в течение предыдущего полугода, можно использовать амоксициллин 500 мг три раза в день.
  • Иностранные источники рекомендуют использование ко-тримоксазола, но автор совершенно не желает им уподобляться.
  • Цефуроксим 250-500 мг перорально дважды в день.
  • Моксифлоксацин 400 мг один раз в день или левофлоксацин 500 мг один раз в день.
  • Азитромицин (который автор искренне не любит из-за профиля безопасности) нам рекомендуют использовать по 500 мг единожды и далее по 250 мг один раз в день 4 дня – дикая схема, вызванная проблемами с профилем безопасности, и если уж очень хочется макролидов, то лучше использовать намного более безопасный кларитромицин – 500 мг дважды в день.

Длительность лечения составляет:

  • При остром отите 10-14 дней;
  • синусите 10-14 дней;
  • обострении хронического бронхита – 5 дней для фторхинолонов или 14 дней для всех остальных.

Менингиты у взрослых (только антибактериальная терапия)

  • Цефтриаксон по 2 грамма внутривенно каждые 12 часов (максимальная дозировка 4 г)
  • Цефотаксим 2 г в/в каждые 4-6 часов (12 г максимум)
  • Если есть данные о наличии чувствительности, то можно использовать ампициллин в дозе 2 г каждые 4 часа внутривенно
  • Как альтернативу беталактамам можно использовать фторхинолоны

Менингиты у детей (схемы для недоношенных смотрим в соответствующей литературе, либо в инструкции к использованию упомянутых препаратов)

  • Цефотаксим – 200 мг/кг/день в/в каждые 6 часов
  • Цефтриаксон – 100 мг/кг в/в каждые 12-24 часа
  • Длительность лечения 10-24 дней

Тяжелые жизнеугрожающие инфекции у взрослых, такие как пневмония, тяжелый целлюлит, септический артрит:

  • Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часа
  • Цефотаким 2 г в/в каждые 6 часов
  • При наличии чувствительности – ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов
  • Как альтернатива бета-лактамов – фторхинолоны

В заключение нашего разговора хотелось бы еще раз отметить, что основой профилактики тяжелых и жизнеугрожающих гемофильных инфекций первых лет жизни является использование H.influenzae тип b – вакцин и введение оных в национальный календарь прививок, а пока этого нет – проведение разъяснительной работы с родителями (вместо запугивания страшным золотистым стафилококком).

Поделиться