Возбудители

  • S.pneumoniae
  • N.meningitidis
  • Listeria monocytogenes
  • Haemophilus influenza
  • Streptococcus agalactiae (тип B)
  • Enterococcus
  • Streptococcus pneumonia и Neisseria meningitidis ответственны за 80% всех случаев бактериального менингита
  • По данным CDC имеется следующая частота встречаемости возбудителей: Streptococcus pneumonia 47%, Neisseria meningitidis 25%, стрептококки группы В 12%, Listeria monocytogenes 8%, Haemophilus influenza 7%. Частота – 2,4 случая на 100 000 населения (включая младенцев, детей и взрослых)
  • Частота внебольничной инфекции со специфическими патогенами сильно коррелирует в зависимости от возраста пациента
  • Дети и молодые люди 2-29 лет: N.meningitidis 60%, S.pneumoniae 27%, стрептококки группы В 5%, H.influenza 5%, L.monocytogenes 2%
  • Взрослые 30-59 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%, H.influenza 12%, L.monocytogenes 2%
  • Взрослые старше 60 лет: S.pneumoniae 61%, N.meningitidis 18%, H.influenza 12%, L.monocytogenes 6%, стрептококки группы В 3%

Клиника

  • Клиническая картина: ригидность затылочных мышц, головная боль, изменения сознания, но оно может и отсутствовать. Могут быть жалобы на сыпь и боль в мышцах.
  • Менингиальные знаки: симптом Кернига/Брудзинского (менее 5% случаев), ригидность затылочных мышц, признаки поражения черепно-мозговых нервов и другие очаговые неврологические признаки, сыпь (петехиальная, геморрагическая, фульминантная), эпилептические припадки.
  • Классическая триада (лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение сознания) встречается только у 44% пациентов, но почти все пациенты демонстрируют по крайней мере 2 из 4 симптомов – головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц или изменение сознания.
  • Обычно для тяжелых пациентов должна соблюдаться следующая последовательность действий: стартовая эмпирическая антибактериальная терапия -> КТ, если есть необходимость -> люмбальная пункция
  • Нормальные значения спинномозговой жидкости:
  • Давление = 5-15 мм ртутного столба или 65-195 мм водного столба
  • Лейкоциты = < 5-10 моноцитов, полиморфноядерные отсутствуют
  • Белок = 15-45 мг/дЛ, у пожилых пациентов может быть выше
  • Глюкоза = 40-80 мг/дЛ;
  • соотношение СМЖ/кровь > 0,6

Диагностика

  • Люмбальная пункция: выполняется всем пациентам максимально быстро. КТ может быть проведено раньше, если имеется очаговая симптоматика, отек зрительного нерва или тяжелое угнетение сознания или имеется высокий риск развития кровотечения (коагулопатия, тромбоцитопения).
  • Спинномозговая жидкость: типичным является давление >30 см, лейкоциты >500 /мл с более 80% нейтрофилов, глюкоза < 40 мг/дЛ; (или < 2/3 плазмы), белок >200 мг/дЛ
  • Предикторами гнойного менингита в спинномозговой жидкости являются: лейкоциты > 2000 или полиморфноядерные >1200; глюкоза <34, белок >220
  • Окраска мазка по Граму и определение антибиотикочувствительности культур, выделенных из крови и спинномозговой жидкости, можно сделать позже.
  • Другие дополнительные диагностические мероприятия: кровь и СМЖ на микробиологическое исследование, СМЖ на ПЦР (для диагностики, например энтеровируса или вируса простого герпеса)

Лечение

Эмпирическая терапия: дети и взрослые

  • В возрасте от 2 до 50 лет самыми частыми возбудителями являются S.pneumoniae и N.meningitidis: ванкомицин (в нагрузочной дозе 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) плюс любой из цефалоспоринов – цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 4-6 часов
  • В возрасте старше 50 лет самыми частыми возбудителями являются S.pneumoniae, L.monocytogenes и грамнегативные возбудители: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа + ванкомицин в нагрузочной дозе 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) +/– рифампицин 600-900 мг/сут per os или в/в плюс любой из цефалоспоринов – цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов (4 гр/сут – максимальная доза) или цефотаксим 2 г в/в каждые 4-6 часов
  • При наличии аллергической реакции на пенициллины/цефалоспорины: хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 часов + ванкомицин (в нагрузочной дозе 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) +/– рифампицин 300 мг перорально или в/в каждые 8-12 часов
  • Дексаметазон (10 мг в/в каждые 6 часов х 4 дня) рекомендуется вводить за 15-20 минут до введения первого антибактериального препарата для пациентов с подозрением на пневмококковый менингит. Некоторые рекомендуют вводить препарат во всех случаях бактериального менингита, но это остается спорным. Через 4 дня препарат отменяют, если бактериальный менингит отсутствует (не выяснено преимущество перед другими патогенами, если это не пневмококковый менингит)

Этиологическая терапия

  • S.pneumoniae (пенициллин-чувствительный – МИК < 0,1 мкг/мл): пенициллин G, цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол. Продолжительность более 10 дней
  • S.pneumoniae (пенициллин-устойчивый – МИК > 1,0 мкг/мл): ванкомицин +/– рифампицин
  • N.meningitidis: пенициллин, цефотаксим, цефтриаксон – курс лечения минимум 7 дней
  • H.influenza: цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол. Курс лечения не менее 10 дней
  • Listeria: ампициллин +/– гентамицин. Курс лечения 14-21 день
  • Enterobacteriaceae spp (E.coli, etc.): цефотаксим, цефтриаксон, меропенем, азтреонам, плюс один из аминогликозидов. Курс лечения не менее 21 дня.
  • P.aeruginosa: цефтазидим, цефепим, пиперациллин, азтреонам, меропенем в/в + аминогликозиды
  • S.aureus (внебольничный): ванкомицин (+/– триметоприм-сульфаметаксозол + рифампицин для MRSA) или нафциллин (MSSA) (для РФ – цефазолин или оксациллин)

Профилактика

  • Использование конъюгированной пневмококковой вакцины предполагает уменьшение количества пневмомкокковых менингитов среди детей и, возможно, опосредованно у взрослых
  • Антибиотикопрофилактика не обязательна в случаях пневмококкового менингита, но рекомендована в случае менингитов, вызванных N.meningitidis и H.influenza. ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ТЕСНЫХ КОНТАКТОВ (индивидуально должен решаться вопрос для тех, кто часто спал и ел в том же жилище, что и выявленный случай, например, семья, социальные работники, сексуальные партнеры)
  • N.meningitidis: профилактика предусмотрена для домочадцев, социальных работников, сексуальных партнеров и медицинских работников, контактирующих с секретами больного (например, при интубации): ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно или рифампицин 600 мг каждые 12 часов х 4 дозы.
  • Профилактика в случае H.influenza (рифампицин 20 мг/кг – до максимальной дозы 600 мг/сут каждый день х 4) – обоснована в случае не привитых домочадцев менее 4 лет; в случае контакта не привитых с ухаживающим персоналом – дети до 2-х лет; при множественных повторно происходящих случаях в профилактике нуждаются и дети, и весь ухаживающий за ними персонал.
  • H.influenza: гемофильная конъюгированная вакцина рекомендована во время младенчества. N.meningitidis: конъюгированная полисахаридная (MCV4) рекомендована для возраста 11-18 лет или в случае риска менингококковых заболеваний

Детали терапевтического режима

  • В лечении рекомендуется учитывать данные окраски по Граму или данные микробиологического исследования.
  • Грамположительные диплококки: обычно S.pneumoniae ванкомицин плюс цефтриаксон или цефотаксим
  • Крупные грам-негативные диплококки: обычно N.meningitidis – пенициллин G, цефтриаксон, цефотаксим. Грамположительные палочки или коккобациллярная флора: L.monocytogenes (не перепутать с дифтерийной палочкой) – ампициллин +/– аминогликозид
  • Грамнегативные палочки: обычно H.influenza (может выглядеть как коккобацилярная флора) – цефотаксим или цефтриаксон ИЛИ Enterobacteriacae spp или P.aeruginosa – цефотаксим или цефтриаксон или цефтазидим +/– аминогликозид

Режимы дозирования антибактериальных препаратов:

Интратекальные дозировки (стоит использовать при отсутствии клинического ответа на антибактериальную терапию в течение более 48-72 часов от начала антибактериальной терапии):

Запомните! При интратекальном введении важно использовать антибактериальные препараты БЕЗ консервантов!

В заключение:

  • Повторная люмбальная пункция проводится через 48 часов для контроля адекватности антибактериальной терапии. Это особенно важно в случае документированных антибиотико-резистентных штаммов пневмококков и у пациентов, получающих дексаметазон и ванкомицин. Грамнегативные штаммы из спинномозговой жидкости исчезают через 24 часа адекватной антимикробной терапии.

Дополнительно

  • Diederik van de Beek, M.D., Ph.D., Jan de Gans, M.D., Ph.D., Allan R. Tunkel, M.D., Ph.D., and Eelco F.M. Wijdicks, M.D., Ph.D. Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults. N Engl J Med 2006; – http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra052116
  • Allan R. Tunkel,1 Barry J. Hartman,2 Sheldon L. Kaplan,3 Bruce A. Kaufman,4 Karen L. Roos,5 W. Michael Scheld,6 and Richard J. Whitley Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Oxford JournalsMedicine & Health Clinical Infectious Diseases Volume 39, Issue 9Pp. 1267-1284. – http://cid.oxfordjournals.org/content/39/9/1267.full.pdf+html
Поделиться