Возбудители

Частота (основано на 1779 случаях 2000 – 036 JAMA2005; 293:3012)

  • S.aureus: 32%
  • Streptococcus viridians: 18%
  • Enterococcus: 18%
  • Коагулазо-негативные стафилококки: 11%
  • Streptococcus bovis: 7%
  • Другие стрептококки: 5%
  • HACEK микроорганизмы: 2% (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenalla corrodens, kingella kingie)
  • Грамотрицательные бактерии: 2%
  • Грибы: 2% (Candida spp., Aspergillus spp.[гемокультура редко позитивна для аспергилл])
  • Отрицательная гемокультура: 8% (необходимо принимать во внимание НАСЕК микроорганизмы, Streptococcus spp. (н-р, Abiotrophia), Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Mycoplasma spp., Legionella pneumophila, Bartonella spp., Brucella spp., Tropheryma whipplei)
Клиника
  • Симптомы включают: лихорадку, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышку, артралгию, миалгию, неврологическую симптоматику, потерю веса, ночную потливость.
  • Предрасполагающие условия: в/в наркоманы, ревматические сердечные заболевания, клапанная недостаточность, постоянные катетеры, постоянные кардиостимуляторы, протезированные клапаны, врожденные пороки сердца, предшествующий эндокардит.
  • Физикальные исследования и лабораторная диагностика (критерии Duke): [2 больших] или [5 малых], смотри «диагностику».
Диагностика
  • Клинические критерии Duke: 1): 2 больших или 1 большой и + 3 малых или 5 малых.
  • Большие (микробиология):
a) типичные микроорганизмы х 2 гемокультур (н-р, Strep. viridians, S.bovis, HACEK, S.aureus, или энтерококки) при отсутствии первичного очага инфекции,
b) персистирующая бактериемия (>12 часов),
c) 3/3 или 3/4 положительных гемокультур.
  • Большие (клапаны):
a) эхо с вегетациями;
b) новые клапанные регургитации
  • Малые:
a) предрасполагающие заболевания сердца или в/в наркоманы;
b) лихорадка > 380 С (100,4 F0);
c) сосудистые явления (артериальная эмболия, инфицированная аневризма, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияние под конъюнктиву, поражения Janeway);
d) иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор);
e) положительная гемокультура, не отвечающая вышеуказанным критериям;
f) ЭХО – положительные данные, но не относящиеся к основным критериям
 
Лечение
 
Эмпирическая антибактериальная терапия
  • Эмпирическая терапия острого эндокардита: [нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа +/– гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов] или [ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов]
  • Эмпирическая терапия подострого эндокардита: [ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов + гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов] или [ванкомицин 15 мг/кг через 12 часов + цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или гентамицин/тобрамицин 1 мг в/в каждые 8 часов]
  • Лечение должно проводиться с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам
Протезированные клапаны
  • Показания к оперативному вмешательству:
§ застойная сердечная недостаточность,
§ гемодинамический компромисс,
§ грибковая этиология,
§ неконтролируемая инфекция;
§ продолжающаяся эмболизация,
§ прогрессирующая сердечная блокада,
§ рецидив,
§ абсцесс
  • Прогноз для в/в наркоманов с искусственным клапаном зависит от реабилитационного потенциала после злоупотреблении в/в наркотиками.
  • Послеоперационная антибиотикотерапия: > 2 послеоперационных недель. Следует рассчитывать на полный 4-6 недельный антибактериальный курс, если микробная культура на клапане или в крови положительная во время операции.
Дополнительная информация:
  • MRSA: Ванкомицин (дозировка дважды в день до достижения уровня 15-20 мкг/мл; дополнительное введение гентамицина или рифампина не рекомендуется) или даптомицин (6-10 мг/кг/сут. однократно), назначаются на 4-6 недель (при неосложненном течении).
  • У пациентов с аллергией на пенициллин: кожная аллергическая проба. Рассмотреть возможность использования цефалоспоринов. Ванкомицин является главным препаратом при наличии аллергии к пенициллинам. Рассмотреть возможность проведения десенсибилизации.
  • Грибковая аневризма: представляет проблему при сочетании с головной болью и неврологическими нарушениями в сочетании с менингитом. 75.5% развиваются в средней мозговой артерии, 20% в иных локализациях
  • Грибковая аневризма: КТ сканирование и люмбальная пункция может помочь в выявлении разрыва аневризмы. Следует рассмотреть возможность проведения ангиографии для того, чтобы заподозрить кровоизлияние у пациентов с персистирующей очаговой головной болью и плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Если имеется возможность, необходимо отложить хирургическую замену клапана и последующую антикоагулянтную терапию, если имеется задокументированная аневризма.
  • Высочайший риск: S.aureus, особенно в случае сочетания менингита с эндокардитом.
  • «Правосторонний» эндокардит характерен для в/в наркоманов и эндокардита протезированных клапанов.
 Дополнительно:
30.05.2013
J01CF04 - Оксациллин J01CR01 - Ампициллин и ингибитор бета-лактамазы J01DD04 - Цефтриаксон J01GB01 - Тобрамицин J01GB03 - Гентамицин J01XA01 - Ванкомицин J01XX09 - Даптомицин J04AB02 - Рифампицин I33 - Острый и подострый эндокардит