Stenotrophomonas maltophilia

Героиню сегодняшней статьи, автор, мягко говоря, сильно не любит, так, что буквально теряет при ее появлении покой и сон точно так же, как при появлении мультирезистентной клебсиеллы. Так как сразу становится понятно, что «простыми» посевами не отделаешься и придется проводить настоящее эпидемиологическое расследование на предмет «откуда что взялось». Так что автор вынуждена предупредить, что данная статья будет довольно сильно эмоционально окрашена. Причин к этому много, и сегодня мы попытаемся в них разобраться.

Начнем традиционно с микробиологических аспектов

S. maltophilia относится к грамотрицательным аэробам. Как и клостридии, S. maltophilia живет везде – в воде, на растениях, в почве, в Антарктиде с пингвинами. В общем, она так же вездесуща. При этом является неферментером, как синегнойная палочка и ацинетобактер. К слову, ранее она называлась Pseudomonas maltophilia, но потом ученые передумали и отнесли ее к семейству Xanthomonadaceae.

S. maltophilia печально известна тем, что является абсолютным возбудителем инфекций, связанных с медицинским вмешательством, то есть нозокомиальных. Все остальные, обсужденные нами ранее микробы, что в диком своем состоянии, что во внутрибольничном, так или иначе, но умеют вызывать инфекционный процесс, а S. maltophilia умеет такое только в своем «прирученном» и прикормленном антибиотиками виде. Дикие штаммы, обитающие во внешней среде, человеку (и пингвинам) не опасны. При этом даже в условиях одного лечебного учреждения штаммы, подобранные, условно говоря, со столов и подоконников, не равнозначны штаммам из клинического материала, забранного у пациента, имеющего развернутую клиническую картину, достоверно связанную с S. maltophilia. А потому, увидев сию зверушку в отчете микробиологической лаборатории, лучше сразу позовите клинического фармаколога, либо человека, отвечающего за микробиологический мониторинг, так как это они должны будут вам сказать, возбудитель это или мимо пробегавший колонист (вот поэтому автор сего зверя так люто не любит). А уж если одинаковый по спектру чувствительности микроорганизм обнаружился на нескольких пациентах и они дают явную клинику, то с высокой долей вероятности вы имеете дело со вспышкой, а это совсем плохо.

Единственное, что в S. maltophilia есть хоть немного хорошее – это то, что она не умеет образовывать споры, ибо только спорообразования, для полноты картины абсолютного убийцы тяжелых и крайне тяжелых пациентов, нам и не хватало.

А еще наша героиня от природы абсолютно устойчива почти ко всем бета-лактамам, и этим своим умением, особенно методами борьбы с цефалоспоринами и аминогликозидами, активно делится со всеми, кто рядом оказался, а именно с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой. «Прелесть» же, а не зверушка, и чего это автор на нее так взъелась, «глаза б мои ее не видели» (c).

Клинические аспекты

Здесь так же все сложно. И это еще одна причина настоятельно советовать, как только получен подобный результат, сразу звать клинического фармаколога, потому что:

• это может быть контаминация или колонизация, что чаще всего, к слову, и бывает, так как S. maltophilia настоящим образом может, что называется, прибиться ко всей остальной микрофлоре, которая в действительности вызвала инфекционный процесс;

• либо в виду своей устойчивости к антибиотикам и используемым в стационарах антисептикам, S. maltophilia смогла вытащить свой «счастливый билет» в виде селективного преимущества, когда под ковровыми бомбардировками антибиотиков широкого спектра действия, типа карбопенемов, погибла вся остальная конкурентная микрофлора и пациент оказался колонизирован тем, что оказалось рядом, то есть вездесущей S. maltophilia;

• у вас пациент с муковисцидозом в непрофильном отделении (в профильном справляться так или иначе умеют);

• у вас пациент с установленными катетерами, шунтами или протезами, то есть речь идет о доказанной инфекции, связанной с медицинским вмешательством.

Какие могут быть клинические варианты заболеваний, связанные с S. maltophilia?

• Внутрибольничная пневмония, связанная с использованием диагностического оборудования (бронхоскопы), установкой трахеостомы, применением искусственной вентиляции легких и т. п. Крайне неприятная ситуация с очень высокой (до половины случаев) летальностью, особенно в случае иммунокомпрометированных больных.

• Очень быстро растет число респираторных инфекций, связанных со S. maltophilia у пациентов, страдающих муковисцидозом. Здесь, скорее всего, основную роль играет частый прием большого количества антисинегнойных препаратов, то есть все тот же выигрыш за счет отрицательной селекции конкурентной микрофлоры.

• Бактериемия и сепсис, чаще всего связанные с катетер-ассоциированными инфекциями — то есть при установке внутрисосудистых катетеров в результате нарушений правил асептики и антисептики, либо далее при уходе за оными. Для пациентов такие бактериемии в 70% случаев становятся летальными.

• Перитониты, связанные с перитонеальным диализом, то есть снова нозокомиальные.

• Инфекции кожи и мягких тканей — раневые и ожоговые, хотя здесь все очень сложно в плане выделения роли именно S. maltophilia, так как подобные поражения чаще всего носят полимикробный характер и S. maltophilia вполне может оказаться банальным колонистом. Кроме того, не нужно забывать об инфицированных кошачьих царапинах и укусах, в которых S. maltophilia играет особую роль.

• Инфекции мочевыводящего тракта также чаще всего связаны с выполнением диагностических процедур или установкой катетеров, то есть снова чисто внутрибольничная история.

• Офтальмологические инфекции — конъюнктивиты, кератиты, дакриоциститы, язвы роговицы у лиц, использующих контактные линзы, а так же в случаях, связанных с трансплантациями роговиц.

• Инфекции костей после оперативных вмешательств также неоднократно зафиксированы и описаны.

Так что, по сути, с этим возбудителем, так или иначе, может столкнуться или уже столкнулся каждый врач, имеющий отношение к антибактериальной терапии в условиях стационарной помощи.

Диагностические аспекты

Вы не поверите, но и тут все очень сложно. Забор материала и сам процесс диагностики полностью совпадает с таковым у синегнойной палочки. Но лучше всего использовать метод масс-спектрометрии, а оборудование для оного стоит как крыло самолета. Но после детекции возбудителя необходимо провести исследование на антибиотикочувствительность, а диско-диффузионный метод в этом случае очень плохо воспроизводим, а потому совершенно неточен, если не сказать жестче. Так что в этом случае наилучшим вариантом будут методы аппаратной детекции, которые стоят как второе крыло самолета. А без всего этого мы даже не догадаемся, чем именно лечить, потому что надо помнить, что к бета-лактамам S. maltophilia природно устойчива, а данные по множественной лекарственной устойчивости говорят о том, что перестали работать фторхинолоны, тетрациклины и аминогликозиды, отсюда и такая ужасающая смертность.

Чем лечить?

Только индивидуальный подбор антибактериальных препаратов в соответствии со значениями MIC в антибиотикограмме и всегда помнить, что за S. maltophilia может прятаться любой другой патоген, который и может оказаться истинной причиной того же сепсиса.

И что же делать в этой, казалось бы, безнадежной ситуации?

Единственное, что спасает, это соблюдение принципов эпидемиологического надзора, которые в общем виде заключаются в следующем:

• Всегда, а не только в случае S. maltophilia, максимально рационально подходить к назначению антибиотиков в рутинной практике, по возможности не допуская селекции и распространения внутрибольничных форм, как S. maltophilia, так и тех возбудителей, с которыми она активно дружит, — E. coli, P. aeruginosa и протей. Обо всех мы писали в соответствующих статьях нашей Азбуки.

• Всегда мыть руки! И под перчатки тоже. И даже под стерильные перчатки. Они — не презерватив, и всегда имеют свойство рваться в самый неподходящий момент.

• Использование барьерных методов защиты, таких как маски и одноразовые халаты (которые всем уже опостылели) — это особенно в случае появления S. maltophilia в стационаре.

• Если все-таки произошла внутрибольничная вспышка, то необходимо исключить такие общие источники заражения, как воду и медицинское оборудование.

• Всех пациентов с выявленной S. maltophilia подвергать изоляции до окончания процесса эрадикации возбудителя.

• По окончании вспышки обязательно проведение заключительной дезинфекции.

Другим способом со S. maltophilia справиться в данный момент времени невозможно, да и, откровенно говоря, знаем мы про этого возбудителя пока слишком мало.

Поделиться