Возбудители

  • S.aureus
  • Коагулазо-негативные стафилококки
  • Streptococcus spp
  • Enterococcus
  • P.aeruginosa
  • Грамотрицательные энтеробактерии
  • Анаэробы
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Грибы
Клиника
  • «Хроническая» инфекция может быть определена следующим образом:
§ предыдущиие неудачные попытки лечения,
§ длительность симптомов > 3 недель,
§ появление костных секвестров,
§ постоянное дренирование и свищевые ходы,
§ но отличительной чертой является наличие некротизированной кости.
  • Хронический остеомиелит может возникнуть в результате
§ гематогенной диссеминации,
§ прививки во время травмы или оперативного вмешательства,
§ распространяться с прилегающего инфекционного процесса
  • Боль и системные симптомы могут быть ограничены по сравнению с острой инфекцией
Диагностика
  • Для диагностики остеомиелита, возникающего из-за инфекций смежных областей, используется визуальный осмотр и зондирование с помощью ватной палочки.
  • Костные изменения (некроз, склероз, периостальные новые костные формации, секвестры) могут быть обнаружены на обзорном Rg-исследовании или КТ-сканировании
  • До начала антибактериальной терапии должны быть установлены хронический характер процесса и микробная этиология.
  • Подтверждение данных – выделение возбудителей из кости или крови, Rg-изменения, признаки острого воспаления в образцах биопсии кости.
  • Вообще, поверхностные микробиологические культуры свищевых ходов и контактирующих язв ненадежны и ими не следует руководствоваться, если возможно проведение биопсии.
Лечение
 
Парентеральная терапия с лечебной целью
  • 4-6 недель в/в терапии после агрессивной хирургической  обработки, затем > 8 недель РО терапии. При выборе терапии необходимо руководствоваться данными по чувствительности.
  • Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин по 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин в/в по 2 г каждые 8 часов
  • Стафилококк (MSSA), стрептококки: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа (для амбулаторных пациентов на парентеральной терапии)
  • Стафилококк (MSSA, MRSA), стрептококки, анаэробы: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов
  • MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + рифампин 600 мг в/в или РО один раз в день. Стремиться к содержанию ванкомицина 15-20 мг/дл
  • Стрептококк: пенициллин G 2-4 млн ЕД в/в каждые 4-6 часов или ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов ( +/- гентамицин 1,0 мг/кг в/в  каждые 8 часов для S.agalactiae или Enterococcus spp)
  • Грамотрицательные бактерии/анаэробы: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4-6 часов или пиперациллина/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4-6 часов.
  • Грамотрицательные бактерии: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 г в/в каждые 6-8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов
  • Грамотрицательные бактерии, микст инфекция: эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа (подходит пациентам на амбулаторном лечении)
Пероральные режимы (консолидация или подавление)
  • Стафилококк (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг РО дважды в день или триметаприма/сульфаметоксазол DS (у нас – бактрим форте - прим. перевод) 2 таб РО ежедневно 3 р/д или линезолид 600 мг РО дважды в день или клиндамицин 30-450 мг РО 4 р/день ( + рифампицин 600 мг РО один раз в день)
  • Стафилококк (MSSA), стрептококки, грамотрицательные бактерии, анаэробы: амоксициллина/клавуланат 500 мг РО каждые 8 часов.
  • Стафилококк (MSSA), анаэробы: клиндамицин 300-450 мг РО 4 раза в день (+/- рифампин 600 мг РО один раз в день)
  • Грамотрицательные бактерии: ципрофлоксацин 750 мг РО каждые 12 часов или левофлоксацин 500-750 мг РО один раз в день
  • Грамотрицательные бактерии: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте – прим.перев) 2 таб РО дважды в день
  • Анаэробы: метронидазол 500 мг РО каждые 6-8 часов
  • При полимикробной этиологии может потребоваться комбинированная терапия
Заключение
  • Обычная причина для неудачного лечения – неадекватная хирургическая обработка или несоблюдение антимикробной терапии или проблемы со стороны пациента (например, иммуносупрессия)
  • Повышение СОЭ/СРБ после проведенного лечения может свидетельствовать о рецидиве.
Используемые сокращения:
 
§ РО – per os
§ MSSA – метициллин-чувствительный S.aureus
§ MRSA – метициллин-резистентный S.aureus
Поделиться