Эритема
Что такое эритема // Источник: Unsplash

Оглавление

Покраснение на коже или слизистых — нормальная реакция на механическое воздействие, изменение температуры окружающей среды или эмоциональные переживания. Но если цвет сохраняется длительное время, особенно если оттенок не однородный, а видны покрасневшие капилляры, это может быть симптомокомплексом различных патологических причин: инфекций, аллергических реакций, аутоиммунных заболеваний и др. В этой статье расскажем об эритеме — ее видах, причинах появления и способах лечения.

Что такое эритема

Эритема — это покраснение кожных или слизистых покровов, вызванное расширением капилляров. Оно ограничено по площади — хотя иногда пятна могут сливаться. При надавливании кожа на этом участке бледнеет, если отпустить — краснеет снова.

Различают активную и пассивную эритему. Активная — ярко-красная, часто сопровождается повышением местной температуры, болезненностью и отечностью, характерна для острого воспаления. Пассивная связана с застоем венозной крови — имеет более темный цвет, без четких границ, часто с синюшным оттенком, с выраженным сосудистым рисунком.

Как правило, эритема — это морфологический элемент сыпи, а не отдельная нозологическая форма (болезнь). По МКБ-10 эритема обозначена кодами:

  • L51 — многоформная;
  • L52 — узловатая;
  • L53 — другие эритематозные состояния (токсическая, кольцевидная центробежная и другие), за рядом исключений;
  • B08.3 — эритема инфекционная (пятая болезнь).

И другие заболевания, при которых появляются эритемы, различные по форме, размерам и другим характеристикам.

Виды эритемы

По причинам эритемы подразделяются на неинфекционные и инфекционные. В число первых входят:

  • эмотивная — при сильных эмоциональных переживаниях, видна преимущественно на лице, шее и груди;
  • солнечная — реакция на ультрафиолет;
  • тепловая — может появиться в зоне интенсивного воздействия тепла или инфракрасного излучения;
  • холодовая — под воздействием холода, может сопровождаться местными отеками и зудом;
  • рентгеновская — при частом или продолжительном воздействии рентгеновского излучения или электромагнитных волн высокой частоты;
  • токсическая — при контакте с аллергенами, агрессивными веществами, включая косметические и лекарственные препараты, растения, продукты и др., может проявляться не только покраснениями, но и белыми или желтоватыми папулами;
  • токсическая эритема новорожденных — в процессе адаптации ребенка к внешней среде в первую неделю жизни;
  • эритродермия — может возникнуть по различным причинам (реакция на лекарственные препараты, онкология, кожные заболевания и др.), проявляется не только покраснением значительной площади (иногда более 2/3) кожи всего тела, но и ее шелушением. К эритродермиям относятся разные виды дерматита, псориаз, розацеа, лимфома кожи и др.;
  • болезнь Лейна (врожденная эритема ладоней и подошв) — связана с генетическим фактором;
  • стойкая возвышающаяся — при аллергическом васкулите;
  • симптоматическая — аллергическая реакция, также связана с полиартритом;
  • пальмарная — малиновые пятна на ладонях и пальцах при циррозе печени и некоторых других заболеваниях;
  • кольцевидная — проявляется в виде красных, розовых или синеватых пятен с более выраженным цветом и отечностью по окружности, которые распространяются по корпусу и конечностям, могут сливаться и расти. К кольцевидным относятся центробежная эритема Дарье, маргинальная (болезнь Лендорфф-Лейнера), круговидная мигрирующая эритема Гаммела.

Инфекционные эритемы развиваются при попадании в капилляры кожи бактерий, вирусов, грибов, гельминтов, простейших. Среди них выделяются:

  • пятнистая инфекционная эритема Розенберга — чаще болеют подростки и молодые люди;
  • инфекционная эритема Чамера — болеют дети;
  • узловатая эритема («красные шишки») — плотные, припухшие красные или фиолетовые узелки под кожей на бедрах и ногах спереди, предплечьях могут проявляться при различных инфекционных и системных заболеваниях (скарлатина, тонзиллит, туберкулез, ревматизмы, саркоидоз) и болезнях кишечника;
  • экссудативная многоформная — отечные пятна и папулы локализуются на коже, слизистой рта или половых органов, краю губ. Связана со скарлатиной, корью, герпесом, пульпитом и другими инфекциями;
  • синдром Стивенса-Джонсона — реакция на аллергены и токсины, при которой появляются пузыри на слизистых;
  • другие виды.

Причины эритемы по типам

Неинфекционные эритемы могут появиться под воздействием внешних или внутренних раздражителей — резкого перепада температуры, излучения, стресса, химических соединений (в лекарствах, косметике, бытовой химии) и т.д.

Инфекционные эритемы возникают при проникновении в сосуды инфекций различной этиологии.

Некоторые заболевания и состояния повышают риск развития эритем. Например, вероятность узловой эритемы возрастает при таких патологиях, как воспаления различных внутренних органов ЖКТ, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, лейкоз и другие онкологические заболевания, ревматоидный артрит, саркоидоз, красная волчанка и иные системные аутоиммунные нарушения,

Многоформная экссудативная может возникнуть как реакция на прием препаратов или введение вакцины, при заражении вирусами герпеса, гепатита В и С, аденовирусами, стрептококками и др., а также при системных и онкологических заболеваниях. Хронические воспаления носоглотки и органов дыхания повышают риск, провоцирующими факторами могут стать стресс или ОРВИ.

Кольцевидная эритема может появляться при аутоиммунных заболеваниях, заражении инфекциями, при контакте с аллергенами, при некоторых онкологических заболеваниях.

Эритема у детей

Из-за повышенной чувствительности кожи и недостаточной зрелости иммунитета у детей эритема встречается чаще, чем у взрослых. Отдельно выделяют эритему новорожденных — как правило, это физиологичное состояние, которое проходит самостоятельно. Если же сохраняется через неделю после рождения, может потребовать дополнительной диагностики и лечения. Также физиологичны и не опасны покраснение при плаче или эмоциональном всплеске, при купании и т.д.

Более пристального внимания требуют патологические формы:

  1. Инфекционная — кроме основных четырех «детских инфекций» (корь, краснуха, ветряная оспа, розеола), при которых появляется сыпь и возможны эритемы, отдельно выделяется «пятая болезнь» с возбудителем парвовирусом В19. Это инфекционная эритема — на лице появляются красные пятнышки, постепенно сливающиеся в большие, напоминающие след от пощечины. В остальном симптомы напоминают ОРВИ.
  2. Многоформная эритема — связана с вирусами и аутоиммунными заболеваниями и проявляется высыпаниями разных видов (кольца с более интенсивной серединой, пузырьки, волдыри, узелки и др.) Может поражать не только кожу, но и слизистую рта.
  3. Узловатая — проявляется формированием плотных узелков в более глубоких слоях кожи. Поскольку похожая симптоматика у туберкулеза и хронической стрептококковой инфекции, ряда онкологических заболеваний, при появлении узелков необходимо как можно скорее провести диагностику. Узелки могут формироваться при ангине, скарлатине, мононуклеозе — их также необходимо лечить, не допуская развития осложнений.

Симптомы эритемы и клиническая картина

Эритема как покраснение и появление пятен является не самостоятельной болезнью, а симптомом различных других. Если же говорить о заболеваниях с таким названием, они проявляются следующими признаками:

  • Узловатая эритема — преимущественно на передней стороне ног и предплечий болезненные плотные узлы (шишки) под кожей размером от 0,5 до 5 см, кожа на них краснеет, потом темнеет, становится желтоватой, зеленоватой или синюшной. В начале процесс сопровождается повышением температуры, лихорадкой, слабостью, могут появиться отеки и воспаления суставов.
  • Многоформная эритема — высыпания с видимыми кругами на коже стоп, кистей, предплечий и голеней, кайме губ, болезненность при надавливании на них, зуд и жжение, повышение температуры, головная боль, слабость.
  • Токсическая эритема — высыпания появляются на корпусе и лице, бедрах, чувствуется зуд и местное повышение температуры, могут увеличиваться лимфоузлы. Затем часто формируются пузырьки с жидким содержимым, узелки и т.д., есть риск вторичной инфекции.

Диагностика

Клиническая диагностика любого кожного заболевания начинается с выявления первичного морфологического элемента, одним из которых нередко является эритема. Под этим термином понимают пятна диаметром от 2 см и более, застойно-красного цвета, исчезающие при надавливании пальцем или стеклом. Сосудистые невусы, геморрагии и эритродермии выделяются в отдельные группы.

В дерматовенерологической практике (особенно в условиях амбулаторного приема) очень часто приоритет в обследовании принадлежит визуальному осмотру, а не подробному собиранию анамнеза.

Следует полностью раздеть и осмотреть больного, если даже он жалуется на единичные высыпания.

Исследуя у больных морфологические элементы, необходимо обращать внимание на их распространенность, так как процесс может быть универсальным, захватывать весь кожный покров (эритродермия), сыпь может быть генерализованной или локальной, располагаться симметрично или асимметрично. Следует обратить внимание, имеется ли у больного один вид первичных элементов (мономорфная сыпь) или первичные элементы разнообразны (полиморфная сыпь). Важное диагностическое значение имеет расположение элементов по отношению друг к другу.

Высыпания могут располагаться изолированно или группироваться, образуя фигуры в виде колец, дуг, линий и др. При расположении высыпаний отдельными небольшими группами говорят об их герпетиформности.

Сыпь может иметь склонность к слиянию. Границы поражения могут быть четкими или расплывчатыми. Нередко диагностическое значение имеет локализация сыпи.

При изучении морфологических элементов необходимо прежде всего определить их цвет, очертания и форму, с помощью пальпации выяснить, возвышаются они над уровнем кожи или слизистой оболочки или нет. Следует определить их консистенцию (твердая или мягкая), глубину залегания (поверхностные или глубокие).

Рассматривая высыпания и расспрашивая больного, следует решить вопрос о течении каждого элемента: существует он постоянно или периодически исчезает, каков вид em регрессии (рассасывание, шелушение, изъязвление, атрофия и др.), определить, оставляют ли элементы на своем месте рубец и какова его характеристика. Важное диагностическое значение имеет наличие изоморфной реакции (симптом Кебнера), проявляющейся возникновением свежих первичных элементов, свойственных данному заболеванию, на месте раздражения кожи или слизистой оболочки любым экзогенным фактором (царапина, угол, трение, ожог, в том числе солнечными лучами, и др.).

При первичном осмотре для определения особенностей того или иного морфологического элемента, в частности эритемы, прибегают к специальным методам исследования:

  • витропрессия (надавливание на пораженную поверхность часовым стеклом, стеклянным шпателем или предметным стеклом) для уточнения характера окраски элемента, выявления казеоза и др.;
  • дерматоскопия, также известная как эпилюминесцентная микроскопия, - это быстрый, неинвазивный метод, который позволяет сократить разрыв между клинической и гистопатологической оценкой очага поражения, позволяя визуализировать структуру кожи в увеличенном виде. Применение дерматоскопии уменьшает необходимость проведения биопсии при поражениях кожи. Данный метод является дополнительным инструментом, который помогает надежно распознавать воспалительные дерматозы;
  • послойное поскабливание элемента, позволяющее определить характер шелушения (при его наличии).

Для диагностики лекарственной аллергии немедленного типа применяются проба уколом (прик-тест), скарификационные и внутрикожные тесты.

Фиксированная лекарственная эритема относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Для выявления гиперчувствительности замедленного типа к лекарственным средствам для местного применения используется аппликационная проба (патч-тест).

При патч-тестировании аллерген обычно фиксируется на спине пациента на 1-2 дня и результат читается через 1 день и/или через 2–3 дня. Для диагностики контактного дерматита существуют стандартные панели с рядом лекарственных препаратов.

При подозрении на фотоаллергическую или фототоксическую реакции используется фото-патч-тест – это модификация патч-теста.

Как лечить эритему
Как лечить эритему? // Источник: Unsplash

Эритема и аллергия: дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики эритемы следует выяснить, беспокоит ли пациента зуд, каковы обстоятельства возникновения и течения болезни, имеются ли сопутствующие заболевания, какие лекарственные препараты принимает пациент, имеются ли побочные эффекты. Необходимо выяснить аллергологический анамнез. В дифференциальной диагностике нет незначительных моментов, которыми можно было бы пренебречь.

Для уточнения диагноза проводят элиминационные тесты (отмена препарата или устранение другого фактора, который предположительно вызывает аллергическую реакцию) и провокационные пробы под контролем врача.

Аллергическая крапивница

Аллергическая крапивница - токсико-аллергический дерматоз, причинами которого могут быть применение лекарственных препаратов или пищевых продуктов.

Первичные морфологические элементы: острая крапивница возникает бурно, внезапно в виде обильных уртикарных высыпаний. Уртикарные высыпания - это зудящие волдыри на коже, похожие на следы от крапивы. Волдырь - типичный признак аллергической крапивницы, характерный первичный морфологического элемент, на котором основана диагностика заболевания. Подтверждает диагноз яркий уртикарный красный дермографизм.

Локализация: обильные уртикарные высыпания, располагающихся на туловище, верхних и нижних конечностях.

Дифференциальный диагноз проводят с лекарственной токсидермией. Лекарственные или алиментарные токсикодермии имеют связь с приемом лекарственных веществ или соответствующих пищевых продуктов. Они отличаются полиморфизмом элементов сыпи с преобладанием везикулезных, эритематозно-сквамозных и буллезных элементов.

Многоформная эритема, контактный дерматит, лекарственные высыпания и даже укусы насекомых на ранних стадиях могут в значительной степени имитировать крапивницу.

Токсидермия

Токсикодермия (токсидермия, токсико-аллергический дерматит) – острая воспалительная реакция кожи, а иногда и слизистых оболочек, развивающаяся под действием действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.

Чаще всего токсидермия развивается как результат побочного действия лекарственных средств.

Лекарственная токсидермия - это проявление сенсибилизирующего действия лекарственного препарата. В патогенезе часто сочетаются в различных соотношениях аллергический и токсический компоненты, обусловливая развитие свойственных лекарственной болезни многообразных поражений кожи, слизистых оболочек, нервной системы, сосудистой системы, внутренних органов.

Первичные морфологические элементы: клинические проявления лекарственной токсидермии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами - пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже – полиморфные, в т.ч. пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллезные. Фиксированная токсидермия характеризуется появлением одного или нескольких круглых или овальных, диаметром до 2-3 см, эритематозных пятен, которые спустя несколько дней принимают коричневатый оттенок. В центре некоторых пятен формируется пузырь.

Одно и то же лекарственное вещество у различных людей может вызвать морфологически разную форму токсидермии.

Локализация: кожа, слизистые оболочки. Высыпания локализуются не только на деснах, языке, губах, а иногда носят характер разлитого поражения слизистой оболочки рта. Возможна локализация на наружных половых органах, в области заднего прохода.

После прекращения приема препарата (или устранения воздействия фактора), который является причиной заболевания, то в течение 7-10 дней процесс разрешается. При повторном приеме этого же препарата процесс рецидивирует обязательно на том же месте, но может возникать и на других участках.

Дифференцировать следует с эксфолиативным дерматитом, токсикозом беременных, острой пузырчаткой, синдромом Стивенса-Джонсона.

Дифференциально-диагностическое значение имеет наличие симптомов поражения внутренних органов, нервной системы, сосудов при лекарственной токсидермии.

Многоформная эритема

Многоформная эритема - острая иммуноопосредованная воспалительная реакция кожи и, в ряде случаев, слизистых оболочек на различные стимулы, характеризующаяся мишеневидными очагами поражения с периферической локализацией, склонная к рецидивированию и саморазрешению.

Возникновение мультиформной эритемы обычно провоцируется вирусом простого герпеса, но может быть вызвано приемом лекарственного средства.

Клиническая картина многоформной эритемы характеризуется острым началом. Заболевание часто начинается с продромальных явлений (повышение температуры тела, недомогание, боли в мышцах и суставах, боль в горле).

Первичные морфологические элементы: после продромального периода периодически (в течение 10–15 суток и более) появляются полиморфные высыпания на коже – эритемы, папулы, пузырьки. Для многоформной эритемы характерны мишеневидные очаги менее 3 см в диаметре с четко очерченными краями, в структуре которых выделяют три различные зоны: центральный диск темной эритемы или пурпуры, который может стать некротическим или трансформироваться в плотную везикулу; кольцо пальпируемого бледного отечного участка; наружное кольцо эритемы. Встречаются и атипичные очаги поражения.

Вторичными морфологическими элементами при многоформной эритеме являются эрозии, корки, чешуйки, гиперпигментные пятна, не имеющие клинических особенностей.

На слизистых оболочках могут образовываться пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.

Локализация: высыпания обычно появляются внезапно, располагаются чаще по периферии, симметрично на коже тыльной поверхности стоп и кистей, разгибательных поверхностях предплечий и голеней, красной кайме губ с образованием корочек, слизистой оболочке полости рта. Поражение глаз и гениталий наблюдается реже.

Разрешение высыпаний продолжается в течение 2-3 недель, не оставляя рубцов. Пигментные пятна, появляющиеся на месте бывших папул, отличаются желтовато-коричневой окраской.

Лечение эритемы по типам

Следует прекратить прием всех лекарственных препаратов, кроме жизненно необходимых, которые невозможно заменить препаратами иной группы; устранить, по возможности, влияние других факторов, вызывающих аллергические реакции, а также проводить лечение основного заболевания, с которым ассоциировано возникновение патологических иммунных реакций.

Лечение проводится строго по назначению и под наблюдением врача амбулаторно или в условиях стационара.

Самолечение недопустимо.

Узловатая эритема

Схемы терапии зависят от этапа диагностики узловатой эритемы, от заболевания, с которым ассоциировано ее развитие, а также от эффективности лечения. Применяются препараты следующих групп.

Если узловатая эритема связана с ревматическими заболеваниями, болезнью Крона или другими, то проводится терапия основного заболевания.

При неэффективности терапии на I и II этапах лечения необходимо повторить комплекс обследования с целью уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.

Далее назначают ГКС системного действия.

Многоформная эритема

Наружная терапия

Для обработки эрозий применяются растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый);

На очаги поражения применяются:

  • ГКС
  • ГКС + антибактериальные препараты

Системная терапия

  • при вторичном инфицировании или ассоциации многоформной эритемы с Mycoplasma pneumoniae показаны системные антибактериальные препараты;
  • антигистаминные препараты;
  • ГКС для системного применения;
  • при ассоциации многоформной эритемы с вирусом простого герпеса применяют один из противовирусных препаратов;
  • в случае торпидного течения многоформной эритемы рекомендуется профилактическое, противорецидивное, превентивное лечение: ацикловир длительными курсами;
  • при многоформной эритеме без ассоциации с инфекцией простого герпеса возможно применение дапсона, гидроксихлорохина, азатиоприна.

Токсидермия

Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести заболевания, критериями этого являются:

  • характер высыпаний (локализованный или генерализованный);
  • тенденция к развитию эритродермии;
  • поражение слизистых оболочек;
  • наличие геморрагических высыпаний;
  • наличие полостных высыпаний;
  • наличие симптомов общей интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение, повышение температуры тела);
  • вовлечение в процесс внутренних органов;
  • изменение общего анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения).

Больному назначают щадящую диету, обильное питье, энтеросорбенты (полифепан, лактофильтрум, энтеросгель) в средней терапевтической дозе 3 раза в сутки в промежутках между приемами пищи или лечебных средств.

Системная терапия

В зависимости от клинической ситуации применяются препараты следующих групп (если они не были причиной аллергической реакции или не вызывают перекрестную аллергию):

  • диуретические средства;
  • антигистаминные препараты;
  • в качестве детоксикационной терапии показано в/в введение 30% раствора тиосульфата натрия;
  • при тяжелых формах заболевания назначают ГКС перорально и/или парентерально.

В случае преобладания пятнистых, уртикарных или папулезных высыпаний возможна замена антигистаминного препарата. При отсутствии эффекта и в этом случае – назначение системных ГКС перорально и/или парентерально.

Наружная терапия

Используется в случае буллезной токсидермии- обработка эрозий анилиновыми красителями.

Лечение считается эффективным при следующих условиях:

  • отсутствие субъективных ощущений;
  • нормализация общего состояния;
  • прекращение появления новых элементов;
  • разрешение существующих высыпаний.

Клинические рекомендации

Показания к госпитализации

  • Распространенный процесс, устойчивый к терапии в амбулаторных условиях.
  • Тяжелые формы острой крапивницы и ангионевротический отек в области гортани с риском асфиксии.
  • Крапивница в сочетании с анафилаксией.
  • Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротический отек, устойчивые к терапии в амбулаторных условиях.
  • Тяжелое течение многоформной эритемы.
  • Распространенные геморрагические и/или буллезные высыпания.
  • Угроза развития тяжелых форм лекарственной аллергии (отек Квинке, синдром Лайелла или синдром Стивенса-Джонсона).