Спондилез
Спондилез – хроническое заболевание позвоночника // Источник: Unsplash

Оглавление

Проблемы с позвоночником — расплата за прямохождение. Дегенеративные изменения в позвоночнике, по данным рентгенографии, выявляются у 4 из 5 людей старше 40 лет. И хотя речь идет о естественном процессе старения, одни люди при этом живут без боли, а у других изменения сопровождаются сильной болезненностью и снижением подвижности и гибкости. О спондилезе, его видах и проявлениях, способах лечения и упражнениях для облегчения симптоматики расскажем в статье.

Спондилез — что это такое?

Спондилез — это хроническое заболевание позвоночника, при котором дегенеративные процессы могут быть вызваны естественным старением, травмами и перегрузками. Дегенеративно-дистрофические процессы развиваются как каскад: межпозвонковые диски теряют влагу, из-за чего становятся менее упругими, уменьшаются по высоте и хуже выдерживают нагрузки. Чтобы компенсировать снижение упругости и высоты, по краям позвонков образуются остеофиты — костные выросты, которые по мере роста могут сдавливать сосуды, нервные корешки и даже спинной мозг, что сопровождается сильной болью и ограничениями подвижности. И далее развивается оссификация (окостенение) передней продольной связки.

Кроме спондилеза, при котором изменяются тела позвонков, отдельно выделяют спондилоартроз, связанный с износом фасеточных (межпозвонковых) суставов.

В МКБ-10 спондилез имеет код М47, с подкодами в зависимости от того, с какими заболеваниями и проявлениями он сочетается.

Спондилез или остеохондроз: в чем разница

В быту в отношении дегенеративных изменений структур позвоночника часто используется название «остеохондроз». В действительности это разные заболевания, хотя они часто развиваются вместе. Чем они отличаются, покажем в таблице:

  Спондилез Остеохондроз
Изменения Остеофиты по краям позвонков, окостенение связки Дегенерация хряща межпозвоночного диска
Отличия в симптомах Боль отдает в конечности, онемение или покалывание в руках или ногах Боль в спине, мышечные спазмы, при остеохондрозе шейного отдела – головные боли
Осложнения Стеноз позвоночного канала, сдавливание нервных корешков Образование протрузий и грыж

Виды и локализация: шейный, грудной, поясничный

В зависимости от того, какие позвонки страдают, выделяют следующие его виды:

  • спондилез шейного отдела (чаще позвонки С5-С7) — головокружение, шум в ушах, возможно сдавливание (компрессия) позвоночной артерии, из-за чего возможны ухудшение кровоснабжения мозга, сильные головные боли, тошнота и рвота, нарушения зрения или слуха. Возникает у примерно у трети людей старше 40 лет, после 65 — у 90%;
  • спондилез грудного отдела (Т1-Т12) — довольно редкий вариант, по симптоматике напоминающий стенокардию: сжимающие боли в груди слева, мышечное напряжение и спазмы, усиление боли при поворотах и наклонах, при длительной статичной позе. Связан с сидячим образом жизни и неправильной осанкой, проявляется преимущественно после 30 лет.
  • спондилез поясничного отдела (L4-L5) — боли и спазмы в мышцах ног, перемежающаяся хромота. Первые, слабо выраженные симптомы спондилеза могут появиться уже в возрасте около 20 лет, но часто игнорируются. После 40–50 лет признаки становятся заметней, а изменения затрагивают, как правило, все 5 позвонков отдела.

Причины развития спондилеза

Факторы риска можно разделить на две группы:

  • возраст, генетика, аномалии развития позвоночника — человек практически не может влиять на эти показатели, но важно учитывать их, планируя профилактику;
  • сидячая работа, малоподвижный образ жизни, ожирение, спорт с осевой нагрузкой (приседания со штангой, тяга становая и в наклоне, жим стоя и др.), курение — эти факторы человек может контролировать, чтобы снизить риск.

Большое значение имеет микротравматизация дисков и других структур — из-за возрастных изменений и потери воды высота и эластичность дисков теряется, из-за чего меняется распределение нагрузки, диски повреждаются и воспаляются, формируются остеофиты, которые также создают давление на соседние структуры и могут стать причиной микротравм.

Степени и стадии спондилеза

Оценка степени тяжести спондилеза по критериям Minesterium fur Gesundheitswesen

  • 0-я стадия – норма, нет снижения высоты МПД;
  • 1-я стадия – минимальный спондилез, незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты;
  • 2-я стадия – умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3-5 мм передний или боковой, 1-2 мм задний);
  • 3-я стадия – тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МПД (>50%) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм передний или боковой, >2 мм задний).

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann C.W. с соавт. (2001).Стадия дегенерации межпозвонкового диска оценивается на Т2-взешенном изображении МРТ сканов.

  • I стадия – гомогенная структура межпозвонкового диска – гиперинтенсивный (белый) сигнал МРТ – четкая граница разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра – высота межпозвонкового диска нормальная.
  • II стадия – негомогенная структура межпозвонкового диска – гиперинтенсивный (белый) сигнал МРТ – четкая граница разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра – высота межпозвонкового диска нормальная.
  • III стадия – негомогенная структура межпозвонкового диска – промежуточный (серый) сигнал МРТ – нечеткая граница разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра – высота межпозвонкового диска нормальная или слегка уменьшенная.
  • IV стадия – негомогенная структура межпозвонкового диска – промежуточный (серый) сигнал МРТ – отсутствует граница разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра – высота межпозвонкового диска нормальная или умеренно уменьшенная.
  • V стадия – негомогенная структура межпозвонкового диска – гипоинтенсивный (черный) сигнал МРТ – отсутствует граница разделения фиброзного кольца и пульпозного ядра – высота межпозвонкового диска резко снижена.

Симптомы и признаки спондилеза

Симптоматика отличается при разных локализациях спондилеза:

  • шейный — хруст в шее, боли в затылке, головокружение при запрокидывании головы, возможно онемение пальцев рук;
  • грудной — боль между лопатками, ощущение скованности в спине, ограничения подвижности, хруст при движении, ощущение давления в груди, возможны онемение и покалывание в коже и снижение силы мышц спины, затруднения при попытке сделать глубокий вдох;
  • поясничный — боль в пояснице, отдающая в ягодицы и ноги, перемежающаяся хромота. Если появились «красные флаги» — слабость в конечностях и тазовые нарушения (корешковый синдром может приводить к проблемам с контролем над работой мочевого пузыря и кишечника, эректильной дисфункции и др.), следует незамедлительно обратиться к неврологу.

Диагностика, лечение спондилеза
Диагностика, лечение спондилеза // Источник: Unsplash

Диагностика

Физикальное обследование

Рекомендовано обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа.

Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Проводятся специальные функциональные пробы с нагрузкой на различные отделы позвоночника, а также при необходимости – специальные провокационные нейроортопедические тесты.

Считается, что комбинация 3 провокационных тестов позволяет диагностировать патологию крестцово-подвздошного сустава (КПС), как основного источника симптомов у пациентов с болью ниже пятого поясничного позвонка. Если шесть тестов на провокацию КПС отрицательны, то патология КПС может быть исключена.

Инструментальное обследование

На всех этапах наблюдения пациента проводится визуализация патологии позвоночника.

  • Рентгенография позвоночника проводится с целью выявления остеофитов, определение высоты дисков. При наличии остеофитов и отсутствии клинических проявлений нельзя поставить диагноз. При необходимости проводятся исследования с специальных проекциях, исследование с функциональными пробами, вертикальная – с целью оценки структурных и динамических изменений, а также для расчета параметров локального и глобального баланса позвоночника.
  • МРТ позвоночника проводится у пациентов с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить об изменениях позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур. Ввиду неинвазивности метода он может быть выполнен в амбулаторных условиях.
  • Компьютерная томография (КТ) позвоночника проводится в дополнение к МРТ для детализации дегенеративно-дистрофических изменений и оценки размеров костных структур. Она позволяет диагностировать костные и хрящевые изменения на начальных стадиях, определить минимальные аномалии. Также КТ показана в случае невозможности проведения МРТ (в т.ч. имплантаты из магнитящихся металлов, водитель ритма сердца).

Другие диагностические исследования

Проведение диагностической блокады в соответствующих отделах позвоночника с использованием раствора местного анестетика (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин). Такие процедуры проводятся при хроническом болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии.

Лечение спондилеза

Поскольку полное излечение невозможно, терапевтические и хирургические подходы направлены на устранение болевого синдрома в соответствии с его патофизиологическими механизмами, в т.ч. асептического неврогенного воспаления, сопровождающего дегенеративные процессы в структурах позвоночного столба, аутоиммунного воспаления при серонегативных спондилоартритах, а также механического и физического источника боли.

Самостоятельное лечение недопустимо.

Консервативное лечение

Консервативное лечение при дегенеративных заболеваниях позвоночника применяется, если в клинических проявлениях нет остро прогрессирующего неврологического дефицита.

В зависимости от клинической ситуации применяются в сочетании медикаментозная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия.

Для медикаментозной терапии возможно применение лекарственных препаратов следующих групп:

Про хронической боли в спине добавляют:

У пациентов со слабой и умеренно выраженной болью пероральное назначение опиоидов II ступени (например, трамадола, кодеина), может обеспечить эффективное обезболивание без неблагоприятных побочных эффектов. Лишь в качестве альтернативы и отсутствия эффективности лечения в течение длительного времени тяжело больным пациентам целесообразно назначить опиоиды III ступени (например, морфин, оксикодон). Опиоиды не следует рассматривать как терапию первой линии при подострой или хронической боли. Ожидаемые преимущества терапии должны быть сопоставлены с рисками до начала терапии.

Все лекарственные препараты применяются строго по назначению врача.

В случае неэффективности неинвазивных методов лечения проводятся пункционные интервенционные процедуры в соответствующих зонах патологического процесса в позвоночнике.

Хирургическое лечение

При проведении хирургического лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника необходимо руководствоваться принципами «минимальной достаточности» и «клинико-морфологического соответствия».

Существуют следующие виды открытых хирургических вмешательств при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника:

  • декомпрессивные;
  • стабилизирующие;
  • корригирующие;
  • пластические;
  • комбинация методов.

Упражнения и ЛФК при спондилезе

Большое значение в комплексном лечении спондилеза имеет лечебная физкультура. Комплекс врач составляет индивидуально, некоторые упражнения могут применяться практически всегда. Например:

  • для шейного отдела — изометрическое давление ладонью на лоб по 5 секунд, модифицированные упражнения на ретракцию шеи: стоя или сидя менять положение головы прямо-вбок или вращать, сохраняя направление взгляда, с отведениями подбородка назад;
  • для грудного — плавное сведение и разведение лопаток сзади и плеч впереди, по очереди в рамках одного упражнения или по очереди;
  • для поясничного — планка на 20-30 минут (можно с опорой на колени), прогибы вверх и вниз («кошка-верблюд»).

Заниматься ЛФК достаточно 15-20 минут в день. Запрещены при спондилезе резкие наклоны, прыжки, скручивания с нагрузкой (допустимы плавные и без отягощений).

Профилактика и образ жизни

Чтобы снизить риск развития спондилеза, рекомендуется:

  1. При сидячей работе организовать эргономичное рабочее место и следить за осанкой и позой — монитор компьютера на уровне глаз, кресло или стул с поддержкой спины (можно использовать поясничный валик) и адаптированной высотой сиденья, чтобы тазобедренные и коленные суставы были согнуты под прямым углом.
  2. Каждые 40 минут менять позу или делать короткую разминку для снятия напряжения со спины и улучшения кровообращения.
  3. Поддерживать нормальную массу тела — чтобы ее снизить, рекомендуется нормализовать режим питания, сократить количество (не исключать полностью) углеводов и жиров в рационе, регулярно давать себе умеренные физические нагрузки.
  4. Пить в день не менее 2 литров воды (не жидкости в целом, а воды) — это поможет обеспечить гидратацию дисков позвоночника и других органов и тканей.
  5. Отказаться от курения — никотин нарушает питание дисков — и других вредных привычек.

Клинические рекомендации

В послеоперационном периоде рекомендуется применять мультимодальную анальгезию, при невозможности ее назначения – мономодальную. Мультимодальная анестезия представляет собой использование нескольких анальгезирующих препаратов (в т.ч. НПВС, парацетамол, опиоидные анальгетики немедленного высвобождения) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств (в т.ч. психотерапию, физиотерапию), направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы. Такое сочетание позволяет более эффективно купировать болевой синдром за счет усиления эффектов различных лекарственных препаратов, что в большинстве случаев ведет к снижению частоты применения и/или доз опиоидных анальгетиков. Таким образом, мультимодальная терапия снижает профиль риска каждого лекарственного препарата, обеспечивая при этом синергетический контроль боли с помощью различных классов лекарственных средств.

В современной научной литературе авторы акцентируют внимание на использовании самых низких эффективных доз опиоидов максимально кратковременно, опиоиды с пролонгированным высвобождением не применяются