Возбудители

  • Staphyloccocus aureus
  • Streptococcal species
  • Enterobacteriaceae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterococcus
  • Анаэробы
  • Поверхностные инфекции (целлюлит, поверхностные язвы) как правило, вызванные S.aureus или бета-гемолитическим стрептококком
  • Инфицированные язвы, хронические или ранее получавшие лечение антибактериальными препаратами, могут быть вызваны грамотрицательными бактериями и анаэробами (анаэробные стрептококки, группа Bacteroides fragilis, Clostridium spp), но часто S.aureus может быть единственным возбудителем.
Клиника
  • Инфицированная диабетическая стопа является частым осложнением сахарного диабета (на ее долю приходится 25% диабетических госпитализаций); являясь фактором  риска для проведения ампутации.
  • Факторами  риска для ее развития являются:
§ нейропатии,
§ существующие деформации ног,
§ заболеваний периферических артерий,
§ предшествующие инфекции,
§ предшествующих язвообразований
  • Анамнез: целлюлит или язва обычно безболезненные из-за диабетической нейропатии
  • Физикальное исследование: данные включают в себя:
§ целлюлит,
§ инфицирование поверхностной язвы,
§ Инфекция глубоких мягких тканей,
§ остеомиелит (включая язву, пенетрирующую кость),
§ гангрена (демаркационная ткань влажная или сухая)
  • Оценка должна в себя включать
§ оценку размеров/степени раны,
§ оценку тяжести нейропатии,
§ оценку нарушений кровоснабжения,
§ гликемический контроль,
§ возможность разгрузить рану.
 
Диагностика
  • Анализ глубоких тканей (например, биопсия кости, содержимого абсцесса, хирургически обработанный образец со дна язвы) дает самый надежный результат. Поверхностные культуры (например, мазок) не коррелирует надежно с данными глубоких микробиологических культур.
  • Rg-исследование:
§ обзорная рентгенограмма нечувствительна к раннему остеомиелиту;
§ сканирование костей более чувствительно, но не специфично;
§ МРТ является лучшим методом (95% чувствительность, 99% специфичность), но бывают ложные результаты из-за нейропатической остеонейропатии.
  • Сканирование меченных лейкоцитов имеет лучшую специфичность, чем сканирование костей.
  • Для диагностики остеомиелита считается возможным проверка кости у основания язвы, но некоторые считают, что это дает низкие положительные предикативные значения, но это может быть лучше так как зонд-тест позволяет исключить остеомиелит.
Лечение
 
Целлюлит или инфицирование поверхностных язв.
  • Задачи антибактериальной терапии включают – перекрытие стептококков при целлюлите; мягкие язвы могут быть вызваны стафилококками +/- MRSA и грамотрицательными возбудителями.
  • Цефалексин 500 мг per os (РО) 4 раза в день х 14 дней
  • Амоксициллин/клавуланат 875-100 мг РО дважды в день х 14 дней
  • Ампициллин/сульбактам 3 грамма в/в каждые 6 часов х 14 дней
  • Цефазолин 1-2 грамма в/в каждые 8 часов х 14 дней
  • Нафциллин или оксациллин 2 грамма каждые 4 часа х 14 дней
  • Клиндамицин 300 мг РО 3 раза/день х 14 дней (включая MRSA)
  • Триметоприм-сульфаметоксазол 2 DS (у нас это бактрим форте) РО дважды в день х 14 дней (включая MRSA)
  • Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6-8 часов х 14 дней
  • Линезолид 600 мг РО дважды в день х 14 дней
  • Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов.
Инфекция глубоких мягких тканей или остеомиелит
  • Рекомендована консультация ургентного хирурга
  • Учитывать сосудистую оценку
  • Изменить режим в зависимости от полученных данных из глубоких слоев и полученных микробиологических культур
  • Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов
  • Альтернатива: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов + (левофлоксацин 750 мг РО один раз в день или ципрофлоксацин 750 мг РО [400 мг в/в] каждые 12 часов)
  • Цефтриаксон 2 г в/в 1 р/д + метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов
  • Эртапенем 1 г в/в 1 р/д
  • Добавлять к указанным выше схемам ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в РО каждые 12 часов, если подозрения на наличие MRSA достаточно высоки или инфекция тяжелая сама по себе
  • Парентеральную терапию проводить до стабилизации состояния, затем переводить на пероральную терапию на срок до 4-х недель при отсутствии остеомиелита
  • Для остеомиелита: часто требуется хирургическая обработка некротизированной кости и часто необходима > 2 недель парентеральная терапия и 4-6 недель общей антибиотикотерапии или при отсутствии хирургической обработки 2-6 недель парентеральной терапии и >2 месяцев пероральной терапии.
Опасные для жизни/конечностей инфекции
  • Консультация ургентного хирурга, ургентная сосудистая оценка. Выбор антибактериального режима в соответствии с чувствительностью (если она известна), вероятность наличия MRSA (его следует рассматривать в большинстве случаев)
  • Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 р/день
  • Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г в/в каждые 4 часа или тикарциллина клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 часа
  • Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в 1 р/день
  • Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефепим 2 г в/в каждые 12 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов.
  • Лечение обычно требует длительной парентеральной и пероральной терапии, продолжительность определяется результатом и наличием, либо отсутствием остеомиелита.
Заключение
 
Антимикробная терапия должна сочетаться с гликемическим контролем, скрупулезным уходом за раной, полной хирургической обработки раны и резекции инфицированной кости.
 
Дополнительная информация
 
Необходимо использовать в/в антибиотики когда заболевание является системным или тяжелой инфекцией.
 
Используемые сокращения:
РО – per os
MSSA – мицитиллин-чувствительный S.aureus
MRSA – мицитиллин резистентный S.aureus
Поделиться