Инфицированная диабетическая стопа

Возбудители

• Staphyloccocus aureus
• Streptococcal species
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus
• Анаэробы
• Поверхностные инфекции (целлюлит, поверхностные язвы) как правило, вызванные S.aureus или бета-гемолитическим стрептококком
• Инфицированные язвы, хронические или ранее получавшие лечение антибактериальными препаратами, могут быть вызваны грамотрицательными бактериями и анаэробами (анаэробные стрептококки, группа Bacteroides fragilis, Clostridium spp), но часто S.aureus может быть единственным возбудителем.

• Инфицированная диабетическая стопа является частым осложнением сахарного диабета (на ее долю приходится 25% диабетических госпитализаций); являясь фактором  риска для проведения ампутации.
• Факторами  риска для ее развития являются:

• Анамнез: целлюлит или язва обычно безболезненные из-за диабетической нейропатии
• Физикальное исследование: данные включают в себя:

• Оценка должна в себя включать

• Анализ глубоких тканей (например, биопсия кости, содержимого абсцесса, хирургически обработанный образец со дна язвы) дает самый надежный результат. Поверхностные культуры (например, мазок) не коррелирует надежно с данными глубоких микробиологических культур.
• Rg-исследование:

• Сканирование меченных лейкоцитов имеет лучшую специфичность, чем сканирование костей.
• Для диагностики остеомиелита считается возможным проверка кости у основания язвы, но некоторые считают, что это дает низкие положительные предикативные значения, но это может быть лучше так как зонд-тест позволяет исключить остеомиелит.

• Задачи антибактериальной терапии включают – перекрытие стептококков при целлюлите; мягкие язвы могут быть вызваны стафилококками +/- MRSA и грамотрицательными возбудителями.
• Цефалексин 500 мг per os (РО) 4 раза в день х 14 дней
• Амоксициллин/клавуланат 875-100 мг РО дважды в день х 14 дней
• Ампициллин/сульбактам 3 грамма в/в каждые 6 часов х 14 дней
• Цефазолин 1-2 грамма в/в каждые 8 часов х 14 дней
• Нафциллин или оксациллин 2 грамма каждые 4 часа х 14 дней
• Клиндамицин 300 мг РО 3 раза/день х 14 дней (включая MRSA)
• Триметоприм-сульфаметоксазол 2 DS (у нас это бактрим форте) РО дважды в день х 14 дней (включая MRSA)
• Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6-8 часов х 14 дней
• Линезолид 600 мг РО дважды в день х 14 дней
• Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов.

• Рекомендована консультация ургентного хирурга
• Учитывать сосудистую оценку
• Изменить режим в зависимости от полученных данных из глубоких слоев и полученных микробиологических культур
• Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов
• Альтернатива: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов + (левофлоксацин 750 мг РО один раз в день или ципрофлоксацин 750 мг РО [400 мг в/в] каждые 12 часов)
• Цефтриаксон 2 г в/в 1 р/д + метронидазол 500 мг в/в каждые 6-8 часов
• Эртапенем 1 г в/в 1 р/д
• Добавлять к указанным выше схемам ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в РО каждые 12 часов, если подозрения на наличие MRSA достаточно высоки или инфекция тяжелая сама по себе
• Парентеральную терапию проводить до стабилизации состояния, затем переводить на пероральную терапию на срок до 4-х недель при отсутствии остеомиелита
• Для остеомиелита: часто требуется хирургическая обработка некротизированной кости и часто необходима > 2 недель парентеральная терапия и 4-6 недель общей антибиотикотерапии или при отсутствии хирургической обработки 2-6 недель парентеральной терапии и >2 месяцев пероральной терапии.

• Консультация ургентного хирурга, ургентная сосудистая оценка. Выбор антибактериального режима в соответствии с чувствительностью (если она известна), вероятность наличия MRSA (его следует рассматривать в большинстве случаев)
• Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 р/день
• Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г в/в каждые 4 часа или тикарциллина клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 часа
• Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в 1 р/день
• Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефепим 2 г в/в каждые 12 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов.
• Лечение обычно требует длительной парентеральной и пероральной терапии, продолжительность определяется результатом и наличием, либо отсутствием остеомиелита.

Поделиться