Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Сегодня мы обсудим еще один сложный вид клостридий, возбудителей ботулизма – заболевания, приводящего летальному исходу без своевременно начатого специфического лечения, чаще всего при пищевых отравлениях.
Микробиологические аспекты
Не совсем правильным является определение возбудителя ботулизма как вида. Дело в том, что этот вид неоднороден, разные штаммы выделяют разные токсины и это позволило выделить семь типов нейротоксинов C.botulinum – от A до G, каждому из которых соответствует свой тип сыворотки, так как нейтрализовать токсин A сывороткой к токсину G невозможно.
Помимо различий по токсинообразованию, выделены 4 группы самих C.botulinum, которые по своей сути являются разными видами. То есть мы имеет дело не с одним видом C.botulinum, а с семейством схожих возбудителей, вызывающих единое заболевание – ботулизм. По таксономии их даже разделяли на 4 вида, и хотя это и ведет к большому количеству ошибок, не упомянуть этот факт мы не можем. Кроме того, точно такую же симптоматику ботулизма вызывают C.butyricum и C.baratii.
Все эти возбудители являются строгими анаэробами, все умеют образовывать споры и вегетативные формы, и все обладают свойством токсинообразования. При этом в каждой своей форме они обладают уникальными только для нее свойствами. Именно на этой уникальности остановимся более подробно, так как это очень важно при постановке диагноза.
Начнем с общих свойств C.botulinum: все они являются клостридиями и все вырабатывают нейротоксины, причем некоторые штаммы умудряются вырабатывать по два токсина, чем могут объясняться неудачи в лечении и вызванная этим летальность. Токсины вырабатываются в строго анаэробных условиях. Причем, повторимся, заболевание и клиническую картину оного они дают одинаковую, что вызывает проблемы, как в диагностике, так и в лечении.
Что умеют разные формы C.botulinum и их токсины и почему важно об этом помнить?
Одна из основных проблем в том, что характеристики и свойства вегетативных клеток и споровых форм различаются, причем кардинально.
Вегетативные клетки C.botulinum в «молодости» красятся как грамположительные, а несколько «повзрослев», через 5 суток, красятся уже как грамотрицательные. Температуры для оптимального роста тоже сильно расходятся, как и условия для этого самого роста и токсинообразования – от 28-35°С, но стоит влажности изменится в сторону уменьшения, как температурный диапазон расширяется до 10-55°С, а то и еще шире.
Так как C.botulinum – строгие анаэробы, то лучшие для них условия образуются во всевозможных консервах и домашних закатках, а также в больших кусках вяленой рыбы и мяса, при этом продукты крайне редко меняют внешний вид (никаких помутнений или бомбажа) и запах. И, как мы видим, условия хранения не являются гарантией того, что попавшая в закатку C.botulinum не наплодит токсинов.
Споровые формы, к тому же, не просто живучи, а очень живучи – до 30 лет в жидких средах, например, в компотиках или вареньях, так как 50% сахара при pH 4,5-8,0 и температуре 10-55°С (вполне себе температура хранения в домашних погребах и подвалах) могут привести не только к прорастанию вегетативной клетки из споры, ее размножению, но и активному токсинообразованию.
Что НЕ помогает прекратить токсинообразование:
- соль от 6 до 11% (в последнем случае оно несколько задерживается, но не останавливается, и летальная доза нейротоксина будет гарантированно обеспечена)
- специи – никакие!
- температуры, особенно сублетальные, то есть в границах 10-55°С, о спорах поговорим отдельно
- сахар
Говоря про споры, можно использовать только превосходную степень:
- очень устойчивы к «химии» и «физике»: в формалине выживают до суток, а в этиловом спирте живут и радуются пару месяцев, и живут весьма неплохо
- соль не помогает вообще, хоть обсолитесь, споры выживут и в балыке, и в хамоне, и в других подобных продуктах
- низкие температуры тоже не спасают – споры не гибнут при температуре даже около 200°С, то есть никакие продукты глубочайшей заморозки не панацея, а при температурах бытовых морозильников споры спокойно сидят год и более
- единственное, что пока гарантированно может помочь, – это автоклавирование консервов, но если не выдержаны режимы, споры быстренько прорастут и наделают токсинов. В домашних закатках – уксус, но только от вегетативных форм и крайне малого количества спор.
Ботулинические токсины, так же, как и споры, устойчивы к внешней среде – и к температуре, и к pH, и к ультрафиолету, и к солям. Причем в кислой среде токсин более устойчив (хоть залейтесь уксусом, против токсина уже не поможет, и не помогает даже в кислоте желудка), чем в щелочной (а у вегетативных клеток ровно наоборот), но алкоголь токсин ослабляет (а споры в нем спокойно живут). Кипячение разрушает токсин только через 15 минут, но в растворах белков, а также в консервированных продуктах токсины еще устойчивее к нагреванию. Необходимо помнить, что устойчивость будет зависеть и от вида токсина (коих семь), и от окружения (например, для токсина типа А характерна большая устойчивость в летний сезон, наполненный теплом, светом и влажностью, максимальную силу он набирает в кусках семги, а также в консервах из гороха и кукурузы, высушивание выдерживает длительностью около трех месяцев). Более подробно все это можно прочесть в специализированной литературе по эпидемиологии.
Какой вывод из всего вышеперечисленного мы можем сделать? Достаточно простой и логичный – пациент с ботулизмом может оказаться перед любым из нас, вне зависимости от сезона, так как эти клостридии могут обойти почти все, что человечество придумало, чтобы их обезвредить, и наша основная задача максимально быстро заболевание распознать и начать специфическое лечение.
Клинические аспекты
Выделяют 6 форм ботулизма:
- пищевую, характерную для территории России;
- раневую;
- ботулизм младенцев (характерен для США и является там основной формой заболевания);
- терапевтическую, как результат применения ботулотоксинов для лечения спастичности у пациентов с ДЦП и инсультами, а также в косметологии, то есть это чисто ятрогенная форма;
- ингаляционную, как вариант биотерроризма;
- неклассифицированную.
Обсудим основную для наших широт форму – пищевую, которая, по сути, представляет собой интоксикацию, так как основным патогенным фактором является токсин, употребленный в пищу вместе с испорченным продуктом, а не размножающаяся внутри организма клостридия (как в случае ботулизма младенцев). Основными токсинами, вызывающими эту форму заболевания, являются токсины А, В и Е. Инкубационный период достаточно короткий – от 12 до 24-х часов до начала развернутой клинической картины – и зависит от употребленной «дозы».
Так как бутулотоксины являются нейротоксинами, то они же и формируют характерную клиническую картину поражения нервной системы, дополнительно к картине типичного пищевого отравления.
Основные наиболее часто встречающиеся и характерные для ботулизма, симптомы поражения нервной системы:
- диплопия, анизокория, мидриаз
- дисфагия
- дизартрия
Также могут наблюдаться:
- птоз
- парезы
- гиперрефлексии
- парез мускулатуры мочевого пузыря
- в тяжелых случаях поражение межреберных мышц и диафрагмы приводят к нарушениям дыхания
Диагностические аспекты
Помимо анамнеза и типичной клинической картины диагностика ботулизма основывается на лабораторной диагностике, которая играет, по сути, ключевую роль в дальнейшем успешном лечении. Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или самого возбудителя, как в подозреваемых пищевых продуктах, так и в пробах самого больного (кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, кал и т. п.), причем важно установить тип токсина, что необходимо для проведения специфического лечения. Кроме того, само течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.
Дифференциальную диагностику необходимо провести с:
- пищевыми токсикоинфекциями,
- ОНМК,
- энцефалитами,
- отравлением грибами,
- дифтерией
Терапевтические аспекты
Первое и необходимое действие – максимально быстро вывести токсин из организма и нейтрализовать уже попавший в кровь нейротоксин. Для первого промывается желудочно-кишечный тракт на всем его протяжении, для второго используется специфическая терапия в виде антитоксических сывороток.
Стоит ли применять антибиотики? Лучше не надо, так как давно собраны данные о том, что те же аминогликозиды усиливают нейротоксические эффекты ботулотоксинов и могут привести к летальному исходу. Поэтому если не уверены в том, что происходит с пациентом, не трогайте антибиотики, вдруг там E.coli штамм серотипа O157:H7 (STEC O157) резвится (отсюда).
Специфическая терапия состоит в ведении антитоксических сывороток, в идеале к установленному виду токсина, коих, как вы помните, семь. Если тип установить не удается, то одновременно вводятся противоботулинические сыворотки типа А,В и Е, так как соответствующие им токсины наиболее часто вызывают это заболевание в России. Когда вводим? Чем раньше, тем лучше, в идеале сразу после установки клинического диагноза (в тяжелом состоянии – на любом сроке). Сыворотки вводятся внутримышечно и только в личном присутствии лечащего врача, после чего в историю должны быть переписаны дата и время введения, номер серии препарата, название изготовителя, доза и способ введения, и совсем в идеале – переклеена этикетка с флакона. Специфическое лечение должно проводится в строгом соответствии с утвержденными схемами лечения, вложенными в коробку к препарату (КР автор честно искал, но так и не нашел, а переписывать табличный материал и тратить ваше время на его прочтение откровенно жалко).
Остальное лечение носит посиндромный характер в зависимости от развивающейся симптоматики и тяжести самого заболевания.
Что делать в случае оправданных подозрений на вероятность развития ботулизма? Профилактику – одномоментно в мышцу вводятся по 2000 МЕ сыворотки типов А и Е и 1000 МЕ типа В. Группам риска предварительно вводится ботулинический анатоксин.
В заключение хочется отметить, что хотя для России случаи ботулизма относительно редки, забывать о нем все-таки не стоит, особенно в связи с широким применением ботулотоксинов, как в лечебной деятельности, так и в косметологии, где услуги могут оказываться, мягко говоря, по-разному (недаром же были придуманы «ботоксные вечеринки»), а симптоматика будет схожа с пищевой формой, ибо вводится токсин, а не сама C.botulinum.
