Оглавление

Анальная трещина сопровождается болью, зачастую вызывает страх дефекации и психологический дискомфорт, приводящий к сложностям в общении, может стать причиной формирования язв и нагноений. Но при раннем обращении успешно лечится амбулаторно, без госпитализации. О причинах, формах, диагностике и лечении анальных трещин расскажем в статье.

Что такое анальная трещина

Анальная трещина — это дефект слизистой оболочки ануса. Обычно щелевидная (реже треугольная или в форме эллипса), чаще на задней стенке анального канала (около 85 % всех случаев), также может находиться на передней или боковой стенке, либо одновременно на двух, зеркально. Страдают преимущественно люди трудоспособного возраста, от 20 до 60 лет, как мужчины, так и женщины. Как и другие заболевания, затрагивающие область ануса, анальные трещины влияют не только на физическое, но и на психологическое состояние человека, затрагивая самооценку и осложняя взаимодействие с другими людьми.

При заболевании создается своеобразный порочный круг:

  • разрыв — может произойти при запоре, потугах при родах, при некоторых операциях и медицинских манипуляциях, попадании в задний проход посторонних предметов, диарее;
  • боль — сильная, резкая, возникает после разрыва, может сохраняться до нескольких часов;
  • спазм анального сфинктера — из-за боли он рефлекторно сокращается, что усугубляет проблемы при дефекации, а также сдавливает кровеносные сосуды в этой области;
  • ишемия — нарушение кровоснабжения тканей заднего прохода, из-за чего затрудняется заживление трещины.

При следующем посещении туалета или повторении вызвавших появление трещины ситуаций круг повторяется — поскольку ткани не успели восстановиться, появляются боль, спазм и ишемия.

Анальная трещина в МКБ-10 имеет коды:

  • K60.0 — острая;
  • K60.1 — хроническая;
  • K60.2 — неуточненная

Основные факторы риска и причины развития

  • Запоры — наиболее частая причина анальных трещин, поскольку при них кал становится твердым и может повредить слизистую, особенно при натуживании.
  • Хроническая диарея — при этом меняется рн кала, он становится более кислым, в результате кислота травмирует слизистую оболочку.
  • Роды — во время беременности повышается внутрибрюшное давление и изменяется положение внутренних органов, при потугах перенапрягаются мышцы тазового дна, после родов женщины часто страдают от запоров.
  • Подъем тяжестей, тяжелый физический труд — создает риск повышения внутрибрюшного давления, что может привести к повреждению слизистой ануса.
  • Сидячий образ жизни — приводит к застою крови в малом тазу, в том числе в области прямой кишки и анального канала.
  • Геморрой — оба заболевания имеют схожие причины и часто проявляются вместе. Также влияют проктит, криптит и другие заболевания кишечника.
  • Острая пища — содержащиеся в ней вещества могут проходить весь ЖКТ непереваренными, раздражать и повреждать слизистую ануса, также они стимулируют перистальтику, из-за чего человек чаще чувствует позывы к дефекации.

Также анальная слизистая может травмироваться при операциях и диагностических процедурах через прямую кишку или при попадании в нее посторонних предметов при некоторых сексуальных практиках. Часто действуют одновременно несколько причин, что повышает риск возникновения трещин. Учитывая особенности анатомического строения и родовую деятельность, у женщин риск анальных трещин выше, чем у мужчин. Хотя некоторые источники утверждают, что гендерной зависимости нет — например, тяжелым физическим трудом и подъемом тяжестей чаще занимаются мужчины. То есть заболевание связано не с гормональными и другими половыми отличиями, а с образом жизни и особенностями нагрузки.

Клиническая картина: от острой боли до хронизации

Разделяют острое и хроническое течение заболевания. Острое — при возникновении трещины. Если же в течение примерно месяца проблема не решена, процесс становится хроническим. В зависимости от формы признаки анальной трещины отличаются.

Симптомы острой формы

  • Режущая боль в области ануса — при дефекации и около 15 минут после.
  • Алая кровь — появляется в начале процесса дефекации, можно заметить на туалетной бумаге, при этом она не смешана с калом, количество крови небольшое, поэтому не приводит к анемии.
  • Рефлекторный спазм мышц анального сфинктера после посещения туалета — часто сопровождается болью, отдающейся в область копчика, промежности или низ живота.

Признаки хронического процесса

Если трещина не заживает более 1–1,5 месяцев, процесс переходит в хроническую форму. Появляются:

  • уплотнение и рубцевание краев раны;
  • «сторожевой» бугорок у основания трещины — это плотный вырост из соединительной ткани, покрытый кожей, возникающий как попытка организма предотвратить инфицирование, но часто усиливающий дискомфорт;
  • боль в области заднего прохода — менее острая, может возникать уже после дефекации, но сохраняться до нескольких часов.

Крови при хронической трещине обычно выделяется очень мало (иногда отсутствует), дефекация затруднена, как и при острой форме, может возникать спазм сфинктера.

Поскольку при анальной трещине боль появляется при дефекации или после нее, часто у человека возникает ректофобия (стулобоязнь) — страх, что будет больно, из-за чего человек сознательно отказывается идти в туалет, откладывает это как можно дольше. За это время кал уплотняется — и когда уже терпеть невозможно, процесс оказывается еще более травмирующим. Такой замкнутый круг, возникающий по психологическим причинам, ускоряет хронизацию заболевания.

Специфика заболевания в детском возрасте

У детей анальные трещины бывают реже, чем у взрослых. Симптомами анальной трещины могут быть отказ идти в туалет, плач при высаживании на горшок, следы крови на белье.

Возможные причины возникновения анальных трещин у ребенка:

  • смена рациона и режима питания — прикорм и новые продукты, разница в питании дома и в детском саду могут спровоцировать запоры. Слизистая у детей более нежная и чувствительная, чем у взрослых, поэтому даже незначительное на первый взгляд уплотнение каловых масс может быть травмирующим;
  • психологический страх горшка — в отличие от подгузников, здесь ребенок должен сидеть в одном месте, он может ощущать давление от требований «делать это» на горшок, а не как привык, воспринимать дефекацию как потерю «части себя», бояться, что его будут ругать или над ним смеяться. Из-за этого терпеть по нескольку дней, напрягая мышцы ануса.

Также риск трещин появляется при заражении глистами — например, острицы вызывают зуд в области заднего прохода, ребенок может расчесывать эту область и повредить слизистую. Поскольку дети еще плохо контролируют процесс дефекации, неправильное или чрезмерное натуживание может привести к разрывам слизистой. Иногда проблему провоцируют врожденные аномалии или воспаления ЖКТ.

Чтобы снизить риск развития заболевания у ребенка, родителям не следует слишком рано начинать приучать к горшку и заставлять его посещать туалет насильно. Можно на какое-то время вернуться к подгузникам, чтобы дать ребенку забыть неприятный опыт, а потом поднимать тему более мягко, без давления. Также важно контролировать, чтобы ребенок употреблял достаточное количество овощей, круп и других продуктов с высоким содержанием клетчатки и воды. Если на детском кале заметили кровь, следует обратиться к педиатру или детскому проктологу — при своевременном обращении проблема решается достаточно быстро.

Диагностика

При сборе анамнеза следует обращать внимание на характер болей, их продолжительность и связь с актом дефекации. В анамнезе возможно наличие следующих предрасполагающих факторов: недостаточное употребление пищевых волокон, острая, жирная и богатая углеводами пища, запоры, диарея.

При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи (гиперемия, мокнутие, высыпания, мацерации и т.д.), форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, а также состояние паховых лимфоузлов. Затем, при острожном разведении краев ануса, осматривают анодерму на предмет наличия ее дефекта. При этом отмечают форму дефекта (линейный или эллипсовидный), его глубину и границы, изменения краев и наличие сторожевого бугорка.

Специфическая лабораторная диагностика анальных трещин не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.

При анальной трещине ректальное пальцевое исследование обычно болезненное, поэтому перед его проведением применяют местные обезболивающие средства. Определяют наличие клинических признаков спазма внутреннего сфинктера, характерных для анальной трещины. Кроме того, обращают внимание на наличие дефекта анодермы и его локализацию, состояние краев анальной трещины, наличие или отсутствие фиброзных изменений анального канала, сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (геморрой, свищ заднего прохода, опухолевый процесс и т.д.).

При необходимости проводится дополнительное визуальное исследование анального канала с помощью зеркала или аноскопа - аноскопия. Врач вводит аноскоп в анальное отверстие под местным обезболиванием и производит исследование анального канала.

Ректороманоскопию и колоноскопию целесообразно проводить пациентам после 40 лет в случае подозрения на наличие сопутствующих заболеваний толстого кишечника, в том числе злокачественных новообразований.

При отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования рекомендуется исследование функций запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) методом сфинктерометрии (с помощью специального датчика), чтобы объективно установить наличие спазма внутреннего сфинктера.

При необходимости проводится аноректальная профилометрия, при которой регистрируется давление в разных плоскостях по всей длине анального канала. Методика позволяет подтвердить спазм внутреннего сфинктера.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют с целью дифференциальной диагностики: необходимо исключить свищ, геморрой, онкологическое образование. Без дифференциальной диагностики лечение трещины может навредить при другом диагнозе.

Пациентам с анальной трещиной при отсутствии признаков спазма внутреннего анального сфинктера прямой кишки по данным физикального и инструментального обследований и подозрении на наличие эрозивно-язвенного поражения анального канала специфической этиологии, а также с целью диагностики осложнений целесообразно проведение следующих исследований:

  1. Наружный осмотр области промежности и заднего прохода
  2. Специфическая лабораторная диагностика
  3. Ректальное пальцевое исследование
  4. Инструментальные методы исследования
  5. Дифференциальная диагностика
    • УЗИ прямой кишки трансректальное;
    • колоноскопия (уровень осмотра - терминальный отдел подвздошной кишки).

Лечение анальной трещины

Самолечение запрещено. Народные средства и свечи от геморроя при трещине усиливают спазм и переводят острую форму в хроническую язву. Схему лечения назначает врач-проктолог после осмотра.

Базовая терапия

Нормализация стула

Всем пациентам рекомендуется употребление жидкости до 1.5-2 литров в день и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров.

В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, рекомендуется использовать слабительные средства c целью формирования у пациента регулярного оформленного стула.

В качестве источника пищевых волокон традиционно применяются пшеничные отруби, морская капуста и льняное семя в их природном виде и в форме фармакологических препаратов. Также для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта применяют слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, осмотические слабительные средства, препараты в состав которых входит макрогол или лактулоза, которые способны у значительной степени удерживать воду, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации.

Сразу же после дефекации можно сделать сидячую ванночку с перманганатом калия (35-36°С), продолжительностью 10-15 мин.

Медикаментозная терапия

Для лечения анальных трещин используют как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев.

При выраженном болевом синдроме используют:

  • лекарственные средства из группы производных пропионовой кислоты, пиразолона, парацетамол;
  • местные анестетики.

Для заживления раны используют комбинированные лекарственные средства из группы препаратов для лечения геморроя и анальных трещин, прочих препаратов, применяемых в дерматологии, и антибиотиков в комбинации с противомикробными средствами. Их используют в соответствии с инструкцией по применению. Данные препараты применяются как для лечения острой анальной трещины, так и в качестве симптоматической терапии при хронической анальной трещине, и могут содержать следующие активные вещества, в том числе: облепиховое масло, метилурацил, левомецитин, флукортолон; цинхокаин; альгинат натрия.

Всем пациентам с анальной трещиной рекомендуется проводить консервативную терапию в течение не более 6 недель, а по некоторым данным до 4 недель. Далее следует решить вопрос о проведении хирургического лечения.

Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки

  • Ботулинический токсин типа А - рекомендуется выполнять однократную инъекцию.
  • Препараты для местного применения – нифедипин+лидокаин, дилтиазем – для ликвидации спазма.
  • Нитроглицериновая мазь - нитраты обладают двойным эффектом, способствующим заживлению хронической анальной трещины – непосредственно снижают тонус внутреннего анального сфинктера и улучшают анодермальный кровоток благодаря вазодилатации. У значительной части больных уже через 5 минут после нанесения мази снижается интенсивность боли в анальном канале.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обычно предлагают пациентам при неэффективности консервативного лечения. Часто оперативное лечение рекомендуют производить в сроки от 4 недель от начала лечения, однако необходим дифференцированный подход. Наличие сторожевого бугорка или фиброзного полипа рядом с трещиной, плотных краев с рубцовыми изменениями, безусловно, является показанием к иссечению трещины на любых сроках заболевания.

Оперативное вмешательство проводится классическим методом или с помощью лазерной вапоризации. Считается, что метод лазерной вапоризации хронической анальной трещины характеризуется высокими показателями заживления, а также физического и психического здоровья.

Клинические рекомендации

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу анальной трещины, рекомендуется после выписки из стационара, на период заживления раны, находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга по месту жительства для профилактики осложнений и рецидива заболевания.

Необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области и анального канала. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.