Erid: 2Vfnxvg5Mk8

Реклама. ООО «Алцея», ИНН 7707747030

По материалам публикаций:

  • проф. Грошилин В. С.
    «Современное лечение анальных трещин: теория и практические аспекты». Ростов-на-Дону, 2021
  • Мудров А.А.
    «Ректовагинальный свищ — варианты хирургического лечения». ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; Кафедра колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; Уфа, 2024

Резюме

Геморрой остается самым распространенным проктологическим заболеванием и одной из ведущих причин обращения к колопроктологу, однако значительная часть пациентов годами избегает визита к врачу, полагаясь на самолечение. Это оборачивается прогрессированием болезни, осложнениями и снижением качества жизни. В обзоре систематизированы современные представления о заболевании: определение и эпидемиология, механизмы развития (включая сосудистую, механическую и микробно-воспалительную составляющие), классификация по стадиям, клиническая картина, принципы диагностики и дифференцированная лечебная тактика. Отдельное внимание уделено консервативной терапии — базовому методу при неосложненных формах и обязательному компоненту периоперационного ведения — и месту топических иммуномодулирующих средств на основе инактивированной суспензии культуры бактерий (СКБ) Escherichia coli (Постеризан®, Постеризан® форте») в лечении геморроя и реабилитации после малоинвазивных вмешательств. Практический вывод: раннее распознавание, дифференцированный по стадии подход и патогенетически обоснованная местная терапия позволяют добиться заживления, купирования симптомов и снижения частоты рецидивов.

Ключевые слова: геморрой, геморроидальные узлы, консервативное лечение геморроя, топическая терапия, суспензия культуры бактерий Escherichia coli, Постеризан, малоинвазивное лечение, реабилитация, вторичная профилактика.

Содержание

  1. Что такое геморрой — определение, роль кавернозных телец, суть патологического процесса.
  2. Эпидемиология — распространенность, кого затрагивает, почему проблема недооценена.
  3. Этиология и патогенез — сосудистый, механический и микробно-воспалительный компоненты.
  4. Классификация — формы и стадии, их клиническое значение.
  5. Клиническая картина — ведущие симптомы и с чем их дифференцировать.
  6. Диагностика — объем обследования, обязательные и уточняющие методы.
  7. Лечение — консервативная терапия, малоинвазивные и хирургические методы, выбор по стадии.
  8. Топическая терапия на основе СКБ E. coli — механизм, доказательная база, ниши применения.
  9. Профилактика и прогноз — коррекция факторов риска, диспансерное наблюдение.
  10. Выводы — ключевые практические положения.

1. Что такое геморрой

Геморрой — это патологическое увеличение геморроидальных узлов, сопровождающееся их воспалением, тромбозом, кровотечением и/или выпадением из анального канала. В его основе лежит изменение кавернозных (пещеристых) телец — сосудистых образований подслизистого слоя, которые в норме присутствуют у каждого человека и выполняют важную физиологическую роль, участвуя в герметизации анального канала и удержании кишечного содержимого. Заболевание возникает тогда, когда нарушается баланс притока и оттока крови, ослабевает поддерживающий соединительнотканный аппарат и присоединяется воспаление, — в этом случае узел увеличивается, смещается дистально и начинает манифестировать клинически.

Такое понимание принципиально для практики: терапевтическая цель состоит в восстановлении нормального функционирования аноректальной зоны — купировании воспаления, нормализации сосудистого тонуса и проницаемости, стимуляции репарации тканей.

2. Эпидемиология

Геморрой относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний человека и лидирует в структуре колопроктологической патологии. Им страдают преимущественно люди трудоспособного возраста, что придает проблеме не только медицинское, но и социально-экономическое измерение. Реальная распространенность, вероятно, выше регистрируемой: заболевание сопряжено с психологическим барьером, из-за которого пациенты откладывают обращение, прибегая к самолечению и народным средствам. В результате упускается время, заболевание переходит в более тяжелые стадии, требующие вмешательства.

Ключевой практический вывод из эпидемиологической картины: значительная часть пациентов приходит к врачу поздно, поэтому ранняя диагностика и доступная эффективная консервативная терапия на начальных стадиях имеют решающее значение для исходов.

3. Этиология и патогенез

Развитие геморроя носит многофакторный характер, и современная концепция рассматривает его как результат взаимодействия нескольких механизмов.

Сосудистый компонент. Дисбаланс между артериальным притоком к кавернозным тельцам и венозным оттоком ведет к застою, переполнению и гиперплазии сосудистых образований. Существенную роль играет артериальная гиперперфузия — избыточный приток по ветвям верхней прямокишечной артерии.

Механический (дистрофический) компонент. Постепенная деструкция и растяжение продольной мышцы подслизистого слоя и связочного аппарата, удерживающего узлы, приводят к их смещению вниз и выпадению. Этому способствуют хронические запоры и натуживание, длительное сидячее положение, тяжелый физический труд, беременность и роды.

Микробно-воспалительный компонент. Накапливаются данные о вкладе кишечной микробиоты в патогенез заболевания. Дисбиоз — нарушение качественного и количественного состава микробного сообщества — рассматривается как фактор, запускающий и поддерживающий локальное воспаление слизистой прямой кишки. В предложенной современной патофизиологической модели изменение микробиоты прямой кишки сопровождается воспалением соединительной ткани, венозным застоем, неоангиогенезом и артериальной гиперперфузией, отеком и пролапсом узлов; воспаление и возможное прямое влияние бактериальных метаболитов на мышечный слой способны поддерживать гипертонус внутреннего сфинктера и повышение внутрибрюшного давления, замыкая самоусиливающийся порочный круг [1]. Внимание исследователей привлекает Escherichia coli: разные штаммы этого микроорганизма ассоциированы как с поддержанием эубиоза, так и с провоспалительным и патогенным потенциалом при воспалительных заболеваниях кишечника, что делает микробный фактор значимым звеном в развитии аноректальной патологии [1].

Понимание трехкомпонентной природы заболевания объясняет, почему наиболее результативны схемы, воздействующие сразу на несколько звеньев: сосудистый тонус, воспаление и репарацию тканей.

4. Классификация

Геморрой разделяют по локализации узлов и по стадии течения.

По расположению выделяют:

  • внутренний — узлы формируются из внутреннего геморроидального сплетения выше зубчатой линии;
  • наружный — из наружного сплетения, ниже зубчатой линии;
  • комбинированный — сочетание внутреннего и наружного компонентов.

По течению различают острую форму (чаще проявляется тромбозом наружного узла) и хроническую, для которой принята стадийная классификация:

  • I стадия — кровотечение без выпадения узлов; узлы не выпадают.
  • II стадия — выпадение узлов при натуживании (дефекации), вправляются самостоятельно.
  • III стадия — выпадение узлов при натуживании и физической нагрузке, вправляются только вручную.
  • IV стадия — постоянное выпадение узлов, вправлению не поддаются.

Стадия определяет тактику: на I–II стадиях ведущая роль принадлежит консервативному лечению и малоинвазивным методикам, на III–IV возрастает роль хирургии, однако консервативная терапия сохраняет значение на всех этапах — для купирования симптомов и подготовки к вмешательству.

5. Клиническая картина

Клиника геморроя складывается из нескольких типичных проявлений, выраженность которых зависит от стадии и формы:

  • выделение крови при дефекации — от следов на бумаге до струйного кровотечения; наиболее характерный и часто первый симптом;
  • выпадение узлов — от вправляющихся самостоятельно до постоянно выпавших;
  • боль и дискомфорт — особенно при тромбозе, воспалении, сопутствующей анальной трещине;
  • анальный зуд и мокнутие — следствие раздражения перианальной кожи и воспаления;
  • ощущение инородного тела и неполного опорожнения.

Важна дифференциальная диагностика. Геморрой и анальная трещина имеют схожие причины и нередко сопутствуют друг другу, но различаются по характеру боли: при трещине боль связана преимущественно с актом дефекации, тогда как при геморрое дискомфорт может сохраняться и после нее. Кровотечение — симптом, требующий обязательного исключения других причин, в первую очередь колоректального рака и воспалительных заболеваний кишечника; недопустимо списывать ректальное кровотечение на геморрой без надлежащего обследования.

6. Диагностика

Диагностика строится по принципу «от простого к сложному» и включает обязательный минимум и уточняющие методы.

Базовый объем:

  • сбор анамнеза и жалоб — характер кровотечений, выпадения, боли, связь с дефекацией, факторы риска;
  • наружный осмотр перианальной области;
  • пальцевое ректальное исследование — оценка тонуса сфинктера, узлов, болезненности, исключение образований;
  • аноскопия — визуализация анального канала и внутренних узлов.

Уточняющие и обязательные для исключения другой патологии методы:

  • ректороманоскопия — осмотр прямой и дистального отдела сигмовидной кишки;
  • колоноскопия — показана при кровотечении, у пациентов старших возрастных групп и при факторах риска колоректального рака;
  • при необходимости — аноректальная манометрия (оценка тонуса сфинктера, диагностика сопутствующего гипертонуса), эндоректальное УЗИ и другие методы по показаниям.

Практический вывод: любое ректальное кровотечение — основание для эндоскопического обследования толстой кишки, а не только для локальной диагностики геморроя.

7. Лечение

Выбор метода определяется стадией, формой, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Рационально выстроенная тактика сочетает три уровня: консервативную терапию, малоинвазивные методики и хирургию.

Консервативная терапия

Консервативное лечение — это базовый метод при неосложненном геморрое I–II стадий и обязательный компонент ведения на любой стадии, включая подготовку к вмешательству и послеоперационный период. Оно решает несколько задач одновременно: купирование боли и воспаления, остановку кровотечения, заживление эрозий и трещин, нормализацию стула.

Основные направления:

  • нормализация работы кишечника — увеличение в рационе грубоволокнистой клетчатки и жидкости, борьба с запорами и натуживанием, отказ от алкоголя и острой пищи; коррекция стула является не вспомогательной, а системообразующей мерой, поскольку разрывает порочный круг «запор → травматизация → воспаление → боль»;
  • системная флеботропная терапия — препараты, повышающие венозный тонус и уменьшающие проницаемость сосудов;
  • топическая (местная) терапия — суппозитории и мази с противовоспалительным, обезболивающим, ангиопротекторным, регенерирующим действием, доставляющие активный компонент непосредственно в зону поражения.

Согласно современным клиническим рекомендациям, консервативная симптоматическая терапия (купирование боли и заживление ран, эрозий, трещин) показана всем пациентам с острым и хроническим геморроем, а также при подготовке к операции и в послеоперационной реабилитации [2, 3].

Малоинвазивные методы

При недостаточной эффективности консервативной терапии и на II–III стадиях применяют амбулаторные малоинвазивные методики: склеротерапию, лигирование латексными кольцами, дезартеризацию геморроидальных узлов с мукопексией (лифтингом слизистой) и другие. Их объединяют малая травматичность, отсутствие необходимости в госпитализации и быстрое восстановление; при этом местная терапия в пери­операционном периоде улучшает переносимость и результаты.

Хирургическое лечение

На III–IV стадиях и при осложненных формах методом выбора остается геморроидэктомия. Хирургия эффективна, но сопряжена с выраженным болевым синдромом и длительным заживлением ран анального канала, что делает грамотную послеоперационную реабилитацию — включая топическую терапию — важной составляющей успеха.

8. Топическая иммуномодулирующая терапия на основе СКБ E. coli

Отдельного рассмотрения заслуживает патогенетически обоснованное направление местной терапии — препараты на основе инактивированной суспензии культуры бактерий (СКБ) Escherichia coli, представленные линейкой Постеризан® и Постеризан® форте». Актуальность этого подхода прямо вытекает из микробно-воспалительной концепции патогенеза: если воспаление и микробный дисбаланс — значимые звенья развития геморроя, то средство, действующее на локальный иммунитет и репарацию, воздействует на причину, а не только на симптом.

Историческая и научная основа. Идея локального применения инактивированных бактериальных культур восходит к работам А. М. Безредки, показавшего более столетия назад, что местно применяемые инактивированные бактериальные фильтраты обеспечивают защиту, во многом независимую от системного антителообразования, — так в науку вошло понятие местного иммунитета. Развитие этих идей привело к созданию в 1922 году препарата на основе СКБ E. coli для лечения геморроя [1].

Состав. Действующим началом служат инактивированные фенолом непатогенные бактерии E. coli, компоненты их клеточной оболочки и метаболиты. Линейка представлена препаратами в форме мази и суппозиториев с разным содержанием стандартизованной СКБ E. coli. Состав линейки препаратов отражает логику ступенчатой терапии:

Механизм действия. Реализация эффектов идет через локальные иммунные клетки (в первую очередь дендритные клетки — клетки Лангерганса кожи и слизистых). Антигены клеточных стенок и продукты метаболизма кишечной палочки повышают местную резистентность тканей к патогенной микрофлоре, стимулируют фагоцитарную активность и Т-звено иммунитета, уменьшают экссудацию, нормализуют проницаемость и тонус сосудов и стимулируют регенерацию. Клинически это выражается в заживлении тканей, уменьшении боли, воспаления и отека, защите от инфекционных осложнений [1]. Такой профиль действия отвечает сразу нескольким звеньям патогенеза геморроя — воспалительному, сосудистому и репаративному.

Доказательная база. Эффективность топической терапии подтверждена в клинических исследованиях:

  • при применении после малоинвазивных вмешательств (склеротерапия, дезартеризация) отмечены более раннее купирование послеоперационной болезненности, зуда, дискомфорта и примеси крови по сравнению с контролем, без непереносимости и патологических реакций [4];
  • в исследовании заживления послеоперационных ран анального канала и промежности площадь раны на 15-й день была на 34% меньше, а на 28-й день — на 41% меньше, чем в группе плацебо (p<0,05); к 28-му дню полная эпителизация раны с формированием соединительнотканного рубца достигнута у 63% пациентов основной группы против 4% в группе плацебо (p<0,05); при этом не зарегистрировано ни одного побочного явления [5];
  • при острой анальной трещине применение препарата сопровождалось снижением болевого синдрома к 10-му дню в 4 раза по сравнению с контролем и отсутствием пациентов с воспалением в основной группе против 52,1% в контроле (p<0,005) [6].

Ниши применения. Данные исследований очерчивают несколько практических сценариев: лечение острого и хронического геморроя, ведение сопутствующей анальной трещины, подготовка к вмешательству и послеоперационная реабилитация. Ступенчатый подход предполагает использование формы с гидрокортизоном (Постеризан® форте) в острой фазе — для быстрого купирования воспаления, боли и отека — с последующим переходом на базовый Постеризан® без гидрокортизона для поддерживающей терапии и закрепления результата; возможно комбинированное применение мази и суппозиториев. Суспензия культуры бактерий E. coli входит в действующие клинические рекомендации по лечению геморроя [3].

Вывод: топическая иммуномодулирующая терапия на основе СКБ E. coli (Постеризан®, Постеризан® форте) — патогенетически обоснованный инструмент, воздействующий на воспалительное, сосудистое и репаративное звенья, с доказанным ускорением заживления ран и купирования симптомов и благоприятным профилем безопасности, применимый как самостоятельно на ранних стадиях, так и в составе периоперационного ведения.

9. Профилактика и прогноз

Вторичная профилактика геморроя направлена на предупреждение обострений и прогрессирования и во многом совпадает с базовыми принципами консервативного лечения:

  • нормализация стула и отказ от натуживания;
  • достаточное потребление клетчатки и жидкости;
  • адекватная физическая активность и борьба с гиподинамией (при этом чрезмерные нагрузки и подъем тяжестей нежелательны);
  • гигиена аноректальной области;
  • своевременное лечение сопутствующей проктологической патологии.

Прогноз при геморрое в целом благоприятный: раннее выявление, дифференцированный по стадии подход и адекватная терапия позволяют добиться стойкого купирования симптомов и избежать осложнений. Ключевым фактором остается своевременность обращения — чем раньше начато лечение на консервативном этапе, тем выше вероятность обойтись без хирургического вмешательства.

10. Выводы

  1. Ранняя диагностика играет решающую роль в лечении геморроя, при этом любое ректальное кровотечение требует исключения колоректального рака и других причин. Недопустимо трактовать его как геморрой без исключения других диагнозов.
  2. Тактика дифференцируется по стадии: на I–II стадиях ведущую роль играют консервативная терапия и малоинвазивные методики, на III–IV возрастает роль хирургии, но консервативное лечение значимо на всех этапах.
  3. Микробно-воспалительная концепция патогенеза обосновывает применение средств, воздействующих на локальный иммунитет и репарацию.
  4. Топическая терапия на основе СКБ E. coli (Постеризан®, Постеризан® форте, «Алцея») ускоряет заживление послеоперационных ран (площадь раны на 28-й день на 41% меньше, полная эпителизация у 63% против 4% в контроле), снижает боль и воспаление, обладает благоприятным профилем безопасности и входит в клинические рекомендации по лечению геморроя.
  5. Основа успеха — сочетание своевременного обращения, коррекции факторов риска и патогенетически обоснованной терапии.
     

Литература:

  1. Palumbo V.D. et al. Altered gut microbic flora and haemorrhoids: could they have a possible relationship? Journal of Clinical Medicine. 2023;12(6):2198.
  2. Клинические рекомендации «Геморрой». М., 2020.
  3. Исаков Д.В., Царьков П.В., Маркарьян Д.Р., Гарманова Т.Н., Казаченко Е.А., Кнорринг Г.Ю. Возможности использования препаратов суспензии культуры бактерий E. coli в лечении геморроя в свете современных концепций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;5:102–108.
  4. Грошилин В.С., Хоронько Ю.В., Башанкаев Б.Н., Перепечаева А.В., Лукаш Ю.В. Перспективы применения восстановительной топической терапии в малоинвазивной колопроктологии. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):12–19.
  5. Нехрикова С.В. и соавт. Влияние препарата Постеризан на заживление послеоперационных ран анального канала и промежности. Доказательная гастроэнтерология. 2017;2:59–65.
  6. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н., Романов Р.И., Веселов А.В. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):26–35.
  7. Кнорринг Г.Ю. Обоснование и опыт применения мазей с иммуномодулирующими свойствами при геморрое и анальных трещинах. Амбулаторная хирургия. 2019;1–2(73–74):124–130.
  8. Александрова М.В., Радченко В.В., Липкин В.М. Инактивированная бактериальная культуральная суспензия E. coli — действующий компонент фармакологических препаратов. Рациональное питание, пищевые добавки и биостимуляторы. 2014;2:11.