Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Хламидии

Сегодня речь пойдет о группе внутриклеточных бактерий, вызывающих множество проблем в практическом здравоохранении, а именно о хламидиях. И начнем с понимания, кто есть кто, то есть с классификации, которая очень важна для дальнейшего понимания, что и как делать с пациентом.

Классификацию начнем с порядка Chlamydiales, включающего 4 семейства (Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae) из которых нам интересно только семейство Chlamydiaceae как основной поставщик патогенов для человека и животных. Семейство Chlamydiaceae в свою очередь включает два рода — Chlamydia и Chlamydophila.

Род Chlamydia включает три вида, из которых нам интересен только C. trachomatis как источник трахомы, паховой венерической гранулемы и урогенитального хламидиоза, передающегося половым путем.

Род Chlamydophila включает патогенных C. pneumoniae и C. psittaci, возбудителя орнитоза. Остальные представители — C. pecorum, C. abortus, C. caviae, C. felis — в основном поражают животных, но способны вызвать зоонозы у человека.

Микробиологические аспекты

Основной особенностью хламидий является наличие у них двух разных биологических и морфологических форм существования. Они относятся к грамотрицательным бактериям, неподвижны, не образуют спор и капсул. Как уже было ранее упомянуто, они относятся к внутриклеточным паразитам, и поэтому не растут на питательных средах, а клеточная стенка не содержит пептидогликана, состоя только из наружной и внутренней мембран. Кроме того, внутриклеточное существование обрекает хламидию на энергетическую зависимость от клетки организма хозяина.

Следующий раздел, возможно, будет сложным для восприятия, но без него будет трудно понять как проблематику хламидиозов вообще, так и что и как делать с пациентом в частности. Итак, хламидия проходит двухфазный цикл развития в виде двух совершенно разных функциональных и морфологических форм — элементарных и ретикулярных телец. Элементарные тельца — это инфекционная форма, приспособленная к внеклеточному существованию, и она устойчива к действию многих антибактериальных препаратов. Ретикулярные тельца — неинфекционная форма хламидий с выраженной метаболической активностью.

Немного вспомним патогенез развития любой хламидийной инфекции: сначала элементарные тельца оседают на поверхность клетки и стимулируют ее к активному поглощению с образованием вакуоли. Это занимает порядка четырех часов. Еще через четыре часа образовавшаяся фагосома перемещается к аппарату Гольджи пораженной клетки, где происходит преобразование элементарных телец в ретикулярные. Деление ретикулярных телец начинается через двенадцать часов и продолжается еще столько же, после чего они начинают превращаться в элементарные тельца нового поколения. Еще через 2–4 суток элементарные тельца выходят из клеток путем экзоцитоза, завершая таким образом процесс заражения и цикл развития самого микроорганизма.

При этом надо помнить, что в разных клетках и в разных фагосомах процесс размножения и развития идет не параллельно, и могут присутствовать разные формы на разных стадиях развития, что вызывает понятные сложности в дальнейшем лечении.

Эпидемиологические факторы

Хламидии чувствительны к ультрафиолетовому излучению и высоким температурам, а также к 70% этиловому спирту, растворам перекиси водорода, перманганата калия и 3% раствору хлорамина, где гибнут в течение одной минуты.

Что касается антибактериальной активности, то надо помнить, что чувствительными являются только ретикулярные тельца, ответственные за внутриклеточное размножение, и чувствительны они к широкому спектру антибиотиков:

Пенициллины и цефалоспорины малоактивны в отношении хламидий, но что самое неприятное, они способны стимулировать формирование персистирующей инфекции, которая малочувствительна к антибактериальной терапии, и это ведет к большим трудностям в лечении хронических больных.

Кроме того, следует запомнить, что естественная устойчивость к хламидийным инфекциям у нас отсутствует. Иммунитет после заболевания кратковременный и нестойкий, а значит, высок риск повторного заражения. Кроме того, отсутствуют специфические клинические симптомы и, таким образом, высок риск развития как осложнений, так и хронической инфекции.

Клинические аспекты

Рассмотрим самые распространенные клинические формы хламидийной инфекции у человека.

Трахома

Возбудителем является C. trachomatis. Восприимчивость к заболеванию крайне высокая, особенно в детстве. Заболевание носит хронический характер и передается от человека к человеку либо непосредственно, либо контактно-бытовым путем.

Трахома проявляется поражением конъюнктивы и роговицы глаз и в большинстве случаев заболевание заканчивается полной или частичной слепотой.

Заболевание известно с глубокой древности, но, к сожалению, продолжает быть актуальной медицинской проблемой и поныне. При этом перенесенное заболевание не вызывает иммунитета и повторное заражение ведет к новому эпизоду.

Урогенитальный хламидиоз

Фактически является главным хламидийным заболеванием, возбудителем которого также является C. trachomatis. При негонококковых уретритах у мужчин по статистике от 30% до 50% исследование приводит к обнаружению хламидий.

Источниками инфекций служат больные с хронически протекающим хламидиозом, и наиболее опасны в этом плане бессимптомно текущие формы инфекции у женщин, на которые приходится 60–80% случаев.

Механизм заражения урогенитальным хламидиозом — контактный, с передачей инфекции половым путем. Но также возможен контактно-бытовой путь через предметы личного использования, и чаще всего он наблюдается в семьях.

Клетками-мишенями для хламидий является цилиндрический эпителий слизистой уретры и прямой кишки у мужчин и цервикального канала, уретры и прямой кишки — у женщин. Этим и обусловлены локализации для забора соскобов для исследования.

Инкубационный период составляет от 5 до 30 дней, в среднем же 10 дней — 2 недели.

Бессимптомное носительство характерно для 25% мужчин и 75% у женщин.

При клинически развернутых формах проявляется как уретрит у мужчин и эндоцервицит у женщин с разной степенью клинической выраженности.

Необходимо помнить, что преобладание малосимптомных или вообще бессимптомных форм, несвоевременная диагностика и позднее начало лечение чревато развитием восходящих инфекции и переход процесса на органы малого таза, что ведет к образованию спаек, рубцов и непроходимости маточных труб у женщин и семенных протоков у мужчин, а также угрозе возникновения хронических инфекций.

У мужчин наиболее серьезным проявлением хламидиоза является эпидидимит и простатит.

Грустным финалом развития хламидийной инфекции является нарушение мужской и женской репродуктивной функции.

Орнитоз (пситтакоз)

Это острое заболевание, связанное с поражением легких, интоксикацией и реакцией нервной системы, вызванное Chlamydophila psittaci.

Второе название — попугайная болезнь. Наряду с попугаями источниками инфекции являются и другие виды как домашних так и диких птиц, что в итоге привело к переименованию заболевания в орнитоз.

Источниками инфекции являются около 150 видов птиц, а наибольшую опасность представляют утки и индейки, попугаи и канарейки. Из городских жителей более всего опасны голуби, инфицированность которых достигает 80%. Так что прежде чем кормить этих крылатых крыс и уж тем более подпускать к ним детей, надо много раз подумать, стоит ли вообще тянуть к ним руки.

Выделение возбудителя больными птицами происходит с фекалиями или носовым секретом. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, потому повторимся — не подходите к голубям близко. Кроме того, существует и фекально-оральный путь заражения при поедании недостаточно хорошо термически обработанного мяса птиц.

Входными воротами инфекции являются слизистые верхних дыхательных путей, откуда элементарные тельца направляются ниже, вплоть до альвеол. При гематогенном распространении возбудителя начинаются клинически выраженные проявления заболевания, когда помимо поражения легких появляются очаги в печени, миокарде, селезенке и т.д в соответствии с гематогенным заносом. Типичная клиника орнитоза очень похожа на клинику долевой микоплазменной пневмонии тяжелого течения (вспоминаем тут).

При вовремя начатом лечении и неосложненном течении, длительность заболевания составляет 3–4 недели, а период восстановления составляет еще 1,5–2 месяца.

При тяжелом течении к клинике поражения легких может добавиться миокардит или менингит. Либо заболевание вообще будет проявляться только поражением менингеальных оболочек без каких бы то ни было признаков пневмонии.

Помимо вышеуказанных есть еще две клинические формы хламидийной инфекции — псевдохламидиоз и венерическая гранулема. Но мы оставим их за рамками нашей статьи ввиду отсутствия географической актуальности на данный момент времени. С ними можно ознакомиться в справочной литературе.

Диагностические аспекты

Как можно было увидеть — лабораторная диагностика играет важнейшую роль в выявлении хламидийной инфекции. А так как микроб ведет внутриклеточный образ жизни, то важнейшим этапом диагностики является момент взятия соскоба. Именно соскоба, а не мазка, так как хламидии размножаются в основном в цилиндрическом эпителии слизистых оболочек. Поэтому врач должен взять соскоб со всех доступных слизистых — уретры, цервикального канала, конъюнктивы, носовых ходов, прямой кишки и задней стенки глотки. При этом мы должны постараться получить максимальное количество эпителиальных клеток, при минимальном количестве примесей крови и выделений. Повторное исследование соскоба требуется провести через 4–6 недель после последнего приема антибактериальных препаратов.

Показаниями к взятию соскоба слизистой уретры являются:

  • Клиника уретрита у мужчин, состояние дискомфорта в области уретры и мочевого пузыря у женщин

  • Семейное бесплодие

  • Спонтанные аборты и преждевременные роды

  • Внематочные беременности и поражение маточных труб

  • Послеродовой эндометрит

  • Заболевание новорожденного конъюнктивитом, пневмонией и т. п.

Более подробный мануал по диагностическим процедурам очень советуем прочитать в актуальных клинических рекомендациях МЗ РФ, которые с некоторых пор обязательны для исполнения.

Лечебные аспекты

Во всех случаях хламидийной инфекции назначается индивидуальная комплексная антибактериальная терапия.

Как было сказано ранее, хламидии чувствительно ко многим антибиотикам, но предпочтение должно отдаваться макролидам, к которым они сохраняют максимальную чувствительность. Длительность и кратность лечения зависят от клинической картины и клинического эффекта. После окончания лечения необходимо повторное лабораторное исследование.

Профилактические аспекты

Профилактика носит неспецифический характер, а именно соблюдение правил личной гигиены защищенные половые акты и т. д.

Профилактика пситтакоза (орнитоза) понятна — не подходите близко к голубям в городе и не пускайте в их стаю своих детей, даже для красивых фото из отпуска.

18.01.2024