Микоплазмы

Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Mycoplasma pneumoniae. Источник: CDC

Ввиду наступления очередного сезона простудных заболеваний самое время поговорить о сегодняшней нашей героине.

Микоплазмы являются самыми мелкими бесстеночными микроорганизмами, наверное, с самым минимальным геномом. А так как они способны к автономному существованию и размножению, то и привлекают самое пристальное внимание и как объект исследования, и как объект всевозможных экспериментов.

Микробиологические аспекты

Микоплазмы встречаются повсюду и способны инфицировать и растения, и животных, и человека. Серьезные микоплазмозы описаны среди птиц и сельскохозяйственных животных, у первых они вызывают заболевания верхних дыхательных путей, у вторых — пневмонии, а также поражения урогенитального тракта и артриты. А Mycoplasma mycoides вообще относится к строго карантинным, так как является возбудителем особо опасных заболеваний у животных, особенно на животноводческих комплексах.

В случае человеческой популяции микоплазмы инфицируют дыхательный и урогенитальный тракты, а также суставы. Кроме того, довольно давно обсуждается их роль в развитии ревматоидного артрита, синдрома персидской войны, болезни Крона, синдрома хронической усталости и при СПИДе.

Еще одной серьезной проблемой, связанной с микоплазмами, является контаминация ими культур клеток или вирусов, что приводит к проблемам в процессе создания вакцин и диагностических препаратов (у автора на памяти несколько случаев загубленных огромных партий вакцин из-за инфицирования куриных эмбрионов и, как результат, дефицит на мировом рынке противогриппозных вакцин к началу сезона).

Эпидемиологические аспекты

Ввиду крайне широкого распространения микоплазм необходимо вспомнить о том, что их чувствительность к физическим и химическим факторам зависит от:

• их вида и штамма

• фазы роста

• питательной среды

Лучше всего микоплазмы растут при температуре 37 °C, а при температуре 42–45 °C быстро погибают. При 37 °C в физрастворе выживают два часа, а в дистиллированной воде — час. Бульонные культуры прекрасно выживают при многократном замораживании и оттаивании, а в состоянии лиофилизата спокойно живут десятилетиями.

В воздухе, точнее, в аэрозольном состоянии, выживаемость зависит от температуры и влажности окружающей среды. Лучше всего микоплазмы себя чувствуют при низкой влажности (10–20%), а быстрее гибнут при 40–60% и повышении температуры окружающей среды.

В плане дезинфектантов лучше всего работают спирты, фенол, перекись водорода и перманганат калия, в общем, все то, что хорошо уменьшает поверхностное натяжение.

Касаемо антибиотиков следует помнить, что раз микоплазмы не имеют клеточной стенки, то они абсолютно природно устойчивы ко всем бета-лактамам. При этом чувствительны к тетрациклинам, макролидам, линкозамидам, фторхинолонам, хлорамфениколу и гентамицину.

В настоящее время известно порядка 107 видов микоплазм и 7 видов уреаплазм (два из которых колонизируют человека). Человек является хозяином 16 видов микоплазмы, которые относятся к условно-патогенным микроорганизмам и обитают на поверхностях урогенитального и респираторного тракта.

Наибольшей патогенностью для человеческой популяции обладает M. pneumoniae, которая вызывает гибель эпителия респираторного тракта, в результате чего развиваются местные воспалительные реакции в бронхах и рядом лежащих тканях, что ведет к бронхоспазму и снижению функции дыхательной системы. Затем, что логично, идет присоединение вторичной патогенной микрофлоры, что объясняет высокую частоту именно смешанных инфекций и является одной из причин, почему при назначении антибактериальной терапии мы должны помнить о возможной атипичной микрофлоре.

Клинические аспекты

Отдельно необходимо рассматривать разные виды микоплазмозов, и начнем их обсуждение с респираторного микоплазмоза как наиболее часто встречающегося. Считается, что заболевания, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются повсеместно и составляют до 15% всех случаев ОРЗ. Основная проблема состоит в том, что бессимптомные носители или лица, у которых инфекция протекает стерто и они не обращаются к врачу (хотя и это не панацея), являются основными источниками распространения инфекции. Считается, что бессимптомное течение инфекции встречается в пять раз чаще, чем клинически проявляющиеся.

Чаще всего инфицированию подвергаются дети старше 5 лет и подростки. Основным горнилом инфекции являются детские организованные коллективы, особенно в первые три месяца после их формирования, ведь основными факторами передачи инфекции являются скученность, близость и длительность контактов. И в таких коллективах число инфицированных может доходить до 90%. В итоге самые большие вспышки респираторного микоплазмоза имеем в детских и войсковых коллективах в первые месяцы их сплачивания.

Сами вспышки обычно происходят раз в 2–8 лет, а так как инкубационный период обычно достаточно длителен и составляет до трех недель, то и продолжаются они обычно до полугода. Так же стоит помнить, что количество заболевших микоплазмозом достигает своего пика во время эпидемий гриппа и ОРЗ.

Клинически респираторные микоплазмозы чаще всего проявляются:

• фарингитами с невысокой лихорадкой и развитием лимфаденита

• трахеобронхитом с длительным, до 8 недель, малопродуктивным кашлем, головной болью и недомоганием

• пневмонией, чья доля может достигать 20% от общего количества всех пневмоний

Ведущим симптомом микоплазменных пневмоний является изнурительный и длительный кашель. Само поражение легких чаще всего протекает по типу интерстициального и очагового. В четверти случаев может присоединиться плеврит — сухой или геморрагический. Хорошая новость в том, что в большинстве случаев микоплазменная пневмония протекает легко, но в части случаев, особенно у иммунокомпрометированных лиц, может развиваться бронхиолит, альвеолит или пневмонит. Кроме того, достаточно часто (до половины случаев) может развиваться бронхообструктивный синдром, пневмосклероз и бронхоэктазы в качестве осложнения.

После перенесенной пневмонии еще в течение года, а то и дольше будет сохраняться блокада механизма мукоцилиарного клиренса, то есть слизистая так и не будет самоочищаться, а значит, пациент на довольно длительную перспективу подвержен риску всех возможных ОРЗ и ОРВИ, а также других бронхолегочных заболеваний.

Стоит так же сказать несколько слов о внереспираторных проявлениях респираторного микоплазмоза, которые развиваются либо одновременно с поражением дыхательных путей, либо являются осложнением перенесенного заболевания. Чаще всего они проявляются в виде кожных реакций по типу крапивницы или герпетической сыпи. Также могут иметь место и гематологические нарушения. А у почти половины пациентов развиваются неспецифические миалгии и артралгии, вплоть до развития полиартритов.

Урогенитальные микоплазменные инфекции вызываются патогенными микоплазмами M. hominis, M. genitalium и M. urealyticum, которые колонизируют у женщин влагалище и, реже, шейку матки и уретру, а у мужчин — уретру и крайнюю плоть. Следует помнить, что все это можно выявить и у совершенно здоровых лиц! Например, M. urealyticum обнаруживают у половины совершенно здоровых мужчин, а M. hominis у 10% совершенно здоровых женщин. При этом при беременности частота колонизации поднимается до 70%. Эти вещи надо обязательно помнить и объяснять пациентам правильно, а не быть невольными виновниками разрушающихся семей.

От чего зависит частота колонизации?

• от возраста

• расы

• гормонального статуса

• способа контрацепции

• культурно-гигиенических традиций

• частоты половых контактов

• количества половых партнеров

Основной путь передачи, по понятным причинам, половой, хотя возможен и контактно-бытовой.

M. urealyticum и M. hominis вызывают нехламидийный и негонококковый уретрит, при этом первая чаще всего ведет к развитию хронического, а вторая — к развитию острого и выделятся в четверти случаев его развития. К тому же есть сведения о роли M. urealyticum в развитии острого уретрального синдрома, интерстициального цистита и как одной из причин образования инфицированных камней в мочевом тракте, которые и будут хронизировать процесс, ввиду того, что такой камень является одной сплошной биопленкой.

Отдельно следует упомянуть о причастности микоплазм к развитию эндометрита и хориоамнионита и патологии беременности и плода, результатом чего могут быть ранние выкидыши, дефекты развития плода, постабортная и послеродовая лихорадка и случаи септицемии у новорожденных, которые инфицируются или внутриутробно, или при прохождении инфицированных родовых путей.

Заболевания суставов в основном вызываются M. urealyticum, M. hominis и M. pneumoniae, которые являются одной из основных причин развития септического артрита у пациентов с гипогаммаглобулинемией.

При развитии хронических воспалительных артритов, в том числе и ревматоидного, микоплазмы выявляются в синовиальной жидкости значительно чаще других возбудителей. Давно высказано мнение, что именно они являются одним из факторов, запускающих патологический процесс, который в дальнейшем развивается как самостоятельное заболевание.

Также необходимо добавить, что люди могут заразиться микоплазмами от кошек и крупного и мелкого рогатого скота, но только в случае иммуносупрессии!!! Не надо требовать вышвырнуть кошку из дома, где живет беременная женщина, потому что это просто позорище выслушивать в очередной раз, из-за чего несчастное животное выгнали на улицу. Не обижайте котиков!

Диагностические аспекты

В качестве лабораторного материала при подозрении на респираторный микоплазмоз исследуют:

• мазки из носоглотки,

• лаважную жидкость

• мазки-отпечатки тканей органов мертворожденных и абортированных плодов

• сыворотку крови

При урогенитальных инфекциях исследуют:

• среднюю порцию мочи

• соскобы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала

• материалы, полученные при лапароскопии, амниоцентезе

• мазки-отпечатки тканей органов мертворожденных и абортированных плодов

При этом при взятии материала из урогенитального тракта обязательным является предварительное удаление ватным тампоном слизи! А сам соскоб должен содержать достаточное количество клеток. То есть в очередной раз мы призываем максимально правильно забирать материал для лабораторного исследования.

Терапевтические аспекты

Как выше уже было сказано, ввиду полного отсутствия клеточной стенки у микоплазм, использование препаратов группы бета-лактамов является абсолютно бесперспективным из-за отсутствия точки приложения к оным.

Сами микоплазмы проявляют чувствительность к тетрациклинам, которые и являются препаратами выбора при лечении, за исключением детей и беременных женщин.

Микоплазмы также чувствительны к макролидам, которые назначаются в составе комбинированной терапии инфекций дыхательного тракта при наличии подозрения на атипичную или смешанную микрофлору. А эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменных инфекций у новорожденных.

Кроме того, в лечении инфекций урогенитального тракта предпочтение отдается фторхинолонам (кроме детей и беременных), их же используют для санации контаминированных микоплазмой клеточных культур.

Если затронуть вопросы резистентности, то в данный момент считается, что к тетрациклинам устойчивы порядка 10% штаммов микобактерий, к фторхинолонам и гентамицину резистентность тоже достаточно быстро и часто развивается. А к макролидам в данный момент почти не отмечается, что необходимо учитывать при составлении плана лечения. Проще говоря — не надо идти с фторхинолоном или тетрациклином туда, где он уже использовался ранее.

При этом повторюсь — имеются случаи здорового носительства, куда вообще с антибиотиками лезть не надо и критерием назначения будет обнаружение микоплазм в количестве более 10⁴ КОЕ/мл. Обязательному лечению подлежат женщины детородного возраста с концентрацией возбудителя 10⁴ КОЕ/мл, а также мужчины и женщины, страдающие бесплодием неясной этиологии при наличии той же концентрации возбудителя.

Профилактические аспекты

В организованных коллективах, ввиду распространения заболевания воздушно-капельным путем, профилактика в детских, школьных, студенческих и военных коллективах сводится к соблюдению гигиены, регулярной вентиляции и общеукрепляющих методик (пребывание на свежем воздухе, физических упражнений и всего остального, что мы обычно не делаем).

Профилактика урогенитальных инфекций та же, что и профилактика инфекций, передаваемых половым путем.

Поделиться