Хронический бронхит, обострение

Возбудители:

• Haemophilus influenza (основной возбудитель)
• Streptococcus pneumonia
• Moraxella catarrhalis
• Вирусы: грипп, риновирус, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус
• Другие факторы: аллергия, курение, токсические испарения и тд

• Принципы: около половины всех случаев обострения хронического бронхита вызваны бактериальной инфекцией.
• Увеличение продукции мокроты, усиление кашля, усиление одышки отчетливо указывают на обострение хронического бронхита
• Физикальное обследование: учащение дыхания, одышка, хрипы, цианоз. +/- лихорадка

Диагностика

• Критерии выявления: увеличение, по сравнению с исходным, кашля, мокроты, мокрота носит гнойный характер у пациентов с хроническим бронхитом (хронический бронхит определяется после трех лет кашля + мокроты)
• Полученные данные Rg исследования грудной клетки исключают пневмонию, хроническую сердечную недостаточность, выпот, новообразование или пневмоторакс
• Лабораторная диагностика: мокрота, окрашенная по Граму, не является рутинным исследованием.
• Если пациент в тяжелом состоянии – определение газов артериальной крови или пульсоксиметрия. Спирометрия – возможно, но польза не доказана.
• Степень тяжести устанавливается согласно данным пульсоксиметрии, газов крови и объема форсированного выдоха за 1 секунду.

• Поддерживающая терапия включает бронходилататоры (альбутерол, ипратропиум бромид), кортикостероиды, кислород (см ниже)
• Показания для антимикробной терапии: тяжелые обострения с усилением кашля, объема выделяемой мокроты и мокротой, носящей гнойный характер
• Предпочтительная: амоксициллин 500-875 мг РО 3 р/д или доксициклин 100 мг РО дважды в день х 10-14 дней.
• Альтернатива: амоксициллин/клавуланат 875 мг РО дважды в день х 10-14 дней
• Азитромицин 500 мг или 250 мг РО 1 р/д х 4 дня, или кларитромицин 500 мг РО дважды в день или 1 г (Biaxin XR) РО 1 р/д х 10-14 дней.
• Цефуроксим аксетил 500 мг РО дважды в день; cifprozil (Cefzil – в РФ не представлен) 500 мг РО дважды в день, cefprodoxime (Vantil – в РФ не представлен) 200-400 мг РО дважды в день или cefdinir (Omnicef в РФ не представлен) 600 мг РО один раз в день. Все препараты – 10-14 дней.
• При тяжелом состоянии или недавней предшествующей антибиотикотерапии: моксифлоксацин (авелокс) х 5 дней или левофлоксацин 500 мг (или 750 мг) РО 1 раз в день х 7 дней.
• Грипп (эффективно у амбулаторных пациентов в первые 48 часов заболевания): осельтамивир (Тамифлю) 75 мг дважды в день х 5 дней; избегать назначения занамивира, что может спровоцировать обострение в связи с проникновением в бронхи порошка.

• Преднизон: Если ФВД <50% : преднизон 30-40 мг/сут РО х 7-10 дней или будесонид через небулайзер
• Ингаляционные бронходилататоры: альбутерол 2,5 мг 4 р/д или 2 вдоха из дозированного ингалятора 4 р/д  +/- спейсер при стабильном течении и/или  ипратропиум (Атровента) 0,25-0,5 мг в ингаляциях каждые 6-8 часов
• Для госпитализированных пациентов: метилпреднизолон 125 мг в/в каждые 6 часов х 3 дня, затем РО преднизон 60 мг/сут х 4-7 день, 40 мг/сут х 8-11 день, 20 мг/ сут 12-15 день
• Для госпитализированных пациентов: O₂ 2-4 л через назальный катетер; держать по пульсоксиметру 91%; если в увеличении или рСО₂ > 45 – использовать маску Вентури. Риск, связанный с более высоким назначением кислорода, связан с развитием дыхательной недостаточности и требует постоянного мониторинга.
• Аминофиллин/теофиллин: обладают потенциально серьезными побочными эффектами и не эффективны;  избегать или использовать с осторожностью + измерять уровень каждые 8-12 часов.
• Дозированные ингаляторы глюкокортикостероидов: не показаны для терапии обострений.
• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением требует наличия специально обученных врачей.
• Не эффективны: физиотерапия, бронходилататоры с метилксантинами (например,ю теофиллин), муколитики.
• Подходящее время для отказа от курения.

• Общие причины не бактериальных обострений хронического бронхита: вирусные инфекции, аллергены, загрязнение окружающей среды.
• Должны быть исключены: пневмония (Rg), субклиническая бронхиальная астма (исследование функции легких), дыхательная недостаточность (газы артериальной крови)
• Антибактериальные препараты 3-х категорий: дешевые, старые и проверенные (амоксициллин, доксициллин); с наилучшей активностью в отношении Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza (пероральные цефалоспорины, амокси/клавуланат); препараты высокоэффективные, но вызывающие озабоченность за счет явного злоупотребление ими (левофлоксацин, моксифлоксацин)
• Основной вопрос: роль H.influenza и роль препаратов в сокращении госпитализаций и откладывания последующих обострений.

• Global strategy for the diagnosis management and prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (COLD). Документ доступный для скачивания, находится по следующей ссылке - http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html
• Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15;176(6):532-55. Epub 2007 May 16.  - http://ajrccm.atsjournals.org/content/176/6/532.short
• На русском языке вышеуказанный документ доступен  в редакции 2011 года - http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2011_Russian.pdf
• Stoller JK. Clinical practice. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2002 Mar 28;346(13):988-94. - http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp012477

Поделиться