Бактериология (Wang. Et al. JAMA 2007; 297:1354)

  • Ранний < 2 мес.: Коагулазо-негативные стафилококки (16%); S.aureus (40%); Streptococci (25); Enterococci (8%); S.bovis (2%); грибы (9%); грамотрицательные бактерии (6%)
  • Поздний > 2 мес.: Коагулазо-негативные стафилококки (20%); S.aureus (18%); Streptococci (12%); Enterococci (13%); S.bovis (7%); грибы (11%); грамотрицательные бактерии (1%)
 
Клиника
  • Общие симптомы: лихорадка, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышка, артралгия, неврологическая симптоматика, потеря веса, ночная потливость. В случае ранней инфекции (< 2 мес. после операции) застойная сердечная недостаточность или шок могут преобладать над другими симптомами.
  • Диагностика по критериям Duke = 2 больших или 1 большой + 3 малых или 5 малых (см. ниже).
  • Большие (микробиология):
1) типичные микроорганизмы х 2 гемокультур,
2) персистирующая бактериемия (> 12 часов);
3) 3/3 или 3,4 позитивных гемокультур;
4) единичная положительная гемокультура кровь + или IgA титр > 1:800 для Coxiella burnetti.
  • Большие (клапаны):
1) вегетации, видимые на ЭХО;
2) новая клапанная регургитация
  • Малые:
1) предрасполагающие сердечные состояния или использование в/в наркотиков;
2) лихорадка > 380С;
3) сосудистые явления;
4) иммунные явления;
5) позитивная культура крови, но без данных для большого критерия.
  • Сосудистые явления (большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway). Иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор).
  • Типичные микроорганизмы: S.viridans, S.bovis, HACEK, S.aureus, Enterococcus без других первичных источников.
 
Лечение:
 
Антибактериальная терапия
  • Пенициллинчувствительный Strep. spp. (MIC <0,12 мкг/мл): Водорастворимый пенициллин G 24 млн. ЕД в/в каждые 24 часа продленными инфузиями или раздельными каждые 4 – 6 часов, или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа. Оба =/= гентамицин 3 мг/кг в/в каждые 24 часа. Альтернативная схема: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в х 6 недель.
  • Пенициллинрезистентные Strep. Spp. (MIC > 0,12 мкг/мл): Водорастворимый пенициллин G или цефтриаксон, по схеме, указанной выше, плюс гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м х 6 недель. Альтернативная схема: ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 часов х 6 недель.
  • S.aureus (MRSA): ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов > 6 недель + рифампин 300 мг в/в или РО каждые 8 часов 6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов х 2 недели.
  • Enterococcus: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа х 4 – 6 недель или водорастворимый пенициллин G 18 – 30 млн. ЕД/день х 4 – 6 недель + гентамицин 1 мг/кг/сут. каждые 8 часов х 4 – 6 недель. Альтернатива: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов х 6 недель + рифампин 300 мг в/в или РО дважды в день, плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов.
  • E.faecium (VRE): линезолид 600 мг в/в или РО х > 8 недель, даптомицин 6 – 10 мг/кг/сут. в/в х > 8 недель.
  • НАСЕК: цефтриаксон 1 г каждые 12 часов в/в или в/м, ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов, ципрофлоксацин 750 мг РО дважды в день или 400 мг в/в. Ципро – режим носит исключительно рекомендательный характер и используется, если снижена или отсутствует чувствительность к цефтриаксону или ампициллину. Левофлоксацин или моксифлоксацин могут быть заменой для ципрофлоксацина.
  • Отрицательная гемокультура (< 1 года): ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов х 6 недель + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 часов в/в или в/м х 2 недели + цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + рифампин 300 мг РО или в/в каждые 8 часов х 6 недель.
  • Отрицательная гемокультура (> 1 года): при подозрении на наличие Bartonella, отрицательная гемокультура – цефтриаксон 2 г в/в или в/м каждые 24 часа плюс гентамицин 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 часов +/– доксициклин 100 мг в/в или РО каждые 12 часов. При документированной Bartonella, положительная гемокультура – доксициклин 100 мг в/в или РО каждые 12 часов плюс гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов. Если гентамицин не может быть использован, провести замены на рифампин 300 мг РО или в/в каждые 8 часов.
 
Хирургическое вмешательство
  • Показания к операции:
§ застойная сердечная недостаточность от умеренной до тяжелой;
§ несостоятельность протеза;
§ неконтролируемая инфекция, несмотря на оптимальную антибактериальную терапию, точно выделенный микроорганизм (грибы, P.aeruginosa, S.aureus),
§ рецидив.
  • Относительные показания к операции:
§ вегетации > 10 мм,
§ эндокардит протезированного клапана с отрицательной гемокультурой с необъяснимой лихорадкой > 10 дней.
  • Сроки оперативного лечения зависят от стабилизации гемодинамики перед операцией, а не от стерильности гемокультуры или продолжительности антибактериальной терапии. Чтобы снизить риск заражения нового клапана, некоторые предпочитают использование биопротеза.
 
Обратите особое внимание
  • Инфекция, развившаяся менее чем через 2 месяца после оперативного лечения, часто вызвана нозокомиальными возбудителями, микробиология этих эпизодов отличается от возбудителей, приобретенных позже, которые похожи на нативный эндокардит.
  • Legionella pneumophila и Legionella dumoffii при этом виде эндокардита связаны с воздействием водопроводной воды на послеоперационные раны или на дыхательные трубки.
  • Mycobacterium chelonae при эндокардите протезированного клапана может быть связан с контаминацией биопротеза во время производства.
  • Антикоагулянтная терапия должна тщательно контролироваться из-за опасения по поводу геморрагического инфаркта.
 
Заключение
  • Длительность антибактериальной терапии определяется по результатам проведенного оперативного лечения. Если имеются факты продолжающейся инфекции, то лечение в постоперационном периоде проводится полным курсом стандартных антибактериальных препаратов.
  • Если на операции нет признаков продолжающейся инфекции, то сумма пред- и пост-операционного курса антибактериальной терапии должна равняться продолжительности терапии для конкретного возбудителя.
 
Дополнительно:

Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association—Executive Summary: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America – http://circ.ahajournals.org/content/111/23/3167.full
Поделиться