Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Возбудитель столбняка будет первым патогенным представителем рода Clostridium, который мы обсудим. Этому способствует и наступающее лето, и внезапная неуемная активность сограждан в попытках, иногда вполне удачных, сбежать из самоизоляции на волю в пампасы. Или родить дома – до сих пор до полумиллиона новорожденных гибнут ежегодно в результате домашних родов либо неумелого акушерского пособия, а учитывая разрастающуюся «моду» на «естественность», столбняк новорожденных перестает быть экзотикой в странах с развитой медициной.
Микробиологические аспекты возбудителя
C.tetani является типичным представителем своего рода – являясь грамположительной палочкой. При этом надо помнить, что культуры молодых клостридий имеют совершенно отчетливые различия от старых.
C.tetani умеет двигаться, и эта способность зависит от количества жгутиков, при этом у молодых форм их больше, старые их теряют и перестают перемещаться.
C.tetani выделяет специфический столбнячный нейротоксин – тетаноспазмин.
C.tetani является облигатным (то есть строгим) анаэробом, что затрудняет его культивирование на питательных средах, так как для работы с этим конкретным возбудителем в частности и клостридиями вообще должна иметься хорошо оснащенная бак. лаборатория с соответствующими питательными средами, оборудованием, обеспечивающим засев и рост в отсутствие кислорода, а также анаэробными анализаторами. То есть это очень дорогостоящий и трудоемкий процесс, который может очень сильно отставать от процесса эпидемического и мало какому лечебному учреждению, особенно в провинции, по карману.
Эпидемиологические аспекты
Где же обитает C.tetani? Везде. Ввиду того, что возбудитель умеет образовывать споры, он очень устойчив во внешней среде, например, выживая до 40 лет в запаянных пробирках в лабораториях. Существует два взгляда на источник столбняка во внешней среде – почвенный и фекальный. Их сторонники столь же непримиримы, как фанаты iOS и Android, хотя истина как обычно где-то посередине, так как высокая плотность населения и животных, помноженная на благоприятные климатические и почвенные условия дадут постоянно действующий и по факту неиссякаемый очаг C.tetani где угодно.
Споры C.tetani устойчивы к кипячению, воздействию низких и очень низких температур (до -600С), что объясняет их наличие в почве в условиях Крайнего Севера, где зиму клостридия проводит в виде споры, а летом превращается в вегетативную клетку. Помимо всего перечисленного, споры устойчивы и к воздействию радиации, что подтвердили исследования почвы в местах ядерных взрывов в Японии.
Антибиотики оказывают исключительно бактериостатическое действие, не влияя ни на споры, ни тем более на токсин и почти не дают никакого клинического эффекта.
Клинические аспекты
C.tetani вызывает столбняк – это острое токсико-инфекционное заболевание с судорожно-паралитическим синдромом и очень высокой летальностью. Заражение может произойти как на улице, и тогда мы можем наблюдать заболевание из двух фаз – бактериальной и токсической, а может быть столбняк как результат раневой инфекции, например, заражение вследствие некачественного оказания медицинской помощи, (постабортный или послеоперационный столбняк), а также столбняк новорожденных (или пупочный столбняк) у детей, родившихся на дому без акушерской помощи.
Главную роль в развитии заболевания играет столбнячный токсин – один из самых мощных биологических ядов (сильнее только ботулотоксин, о котором поговорим отдельно). Состоит из двух компонентов – тетаноспазмина и тетанолизина. Основную роль в развитии столбняка играет тетаноспазмин, который ответственен за клинические проявления, тяжесть заболевания и его исход. Именно тетаноспазмин вызывает классическую триаду столбняка:
- тризм как результат спазма мышц жевательной мускулатуры
- risus sardonicus («сардоническая улыбка») как результат спазма мышц мимической мускулатуры
- опистотонус (выгибание тела дугой) как результат резкого тонического сокращения поперечнополосатой мускулатуры
В настоящее время столбняк чаще всего развивается после ранений нижних конечностей – уколы, порезы и т. п. при хождении босиком на природе. Инкубационный период может составлять 1-2 недели, но в особо тяжелых случаях клиника разворачивается через 3-5 дней, подтверждая общий принцип развития тяжелого и крайне тяжелого течения инфекционных заболеваний: чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение заболевания и хуже его прогноз. Кроме того, столбняк может приехать с политравмой при ДТП, а в зонах военных конфликтов он такое же неизбежное зло, как и газовая гангрена.
Также необходимо помнить об отдельной форме столбняка – пупочном столбняке новорожденных, характерном для младенцев, родившихся вне стен лечебных учреждений, а также о постабортном столбняке как результате криминальных абортов.
Вначале пациент отмечает боли и подергивания в месте ранения, потом появляется тризм, затем «сардоническая улыбка», далее присоединяется ригидность затылочных мышц, тоническое напряжение мышц всего тела и заканчивается все клоническими судорогами на любое внешнее раздражение – опистотонусом.
Необходимо помнить дифференциальный признак с другими судорожными заболеваниями – при столбняке в судороги не вовлекаются пальцы ни рук, ни ног.
Самая тяжелая форма столбняка развивается у новорожденных, летальность при которой достигает 90% на четвертые-пятые сутки после родов. Такие пациенты обычно доставляются после домашних родов в типичной «позе лягушонка», с жалобами на постоянный крик и отказ от еды.
Диагностические аспекты
Диагноз устанавливается по клинической картине и характерному анамнезу, так как мы помним, что основную клинику дает нейротоксин, а не сам возбудитель, и этого токсина нужно чрезвычайно мало. Обнаружить его, конечно, можно, но чаще всего это будет уже после гибели пациента. Поэтому столбняк – это тот случай, когда на первый план в диагностике выходит клиническая картина, а не лабораторные методы.
Чем лечить?
Как упомянуто выше, антибиотики (тетрациклины и метронидазол) умеют только подавлять размножение, но никак не лечить сам столбняк. Более того, EUCAST даже не приводит никаких данных по этому возбудителю (убедится можно тут), поэтому терапия носит исключительно патогенетический характер, то есть используется антитоксическая терапия и тщательная ПХО раны.
При этом надо помнить, что спектр используемых для антитоксической терапии препаратов сильно ограничен, так как антидота к столбнячному токсину до сих пор не нашли и продолжается использование антистолбнячной лошадиной сыворотки, которая хоть и нейтрализует нейротоксин, но дает большое количество аллергических реакций, а иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека, зарегистрированный в России родом из Китая и стоит в 10 раз дороже сыворотки (на момент написания статьи предельная цена на иммуноглобулин составляла 1 151.71 руб. за флакон, сыворотки 645,22 руб. за 5 ампул – убедится можно тут).
Но дело даже не в стоимости препаратов, а в том, что лечение столбняка проводится в самых дорогих отделениях наших стационаров – реанимационных, поэтому столбняк проще предотвратить, чем лечить.
Профилактические аспекты
Согласно МУ 3.1.2436-09 «Эпидемиологический надзор за столбняком» и СП 3.1.1381-03 «Профилактика столбняка» в Российской Федерации проводится активная плановая иммунизация населения от столбняка, которая не только защищает привитого, но и готовит организм к возможной ревакцинации по экстренным показаниям. «Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. Законченный курс иммунизации включает вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин. После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2–3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин». (МУ 3.1.2436-09).
«Экстренная иммунопрофилактика может быть показана при травмах – в зависимости от прививочного анамнеза – и осуществляется по месту обращения за медицинской помощью. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ). Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.» (МУ 3.1.2436-09).
В заключение хотелось бы сказать, что столбняк до сих пор не потерял и еще очень долго не потеряет своей значимости в структуре заболеваемости и летальности, поэтому помнить о нем необходимо даже в период эпидемий, связанных с другим возбудителем, особенно на фоне приостановленной плановой вакцинации, как это происходит сейчас.
