Инфекции сердечно-сосудистого устройства

Возбудители

• S.aureus
• Коагулазо-негативные стафилококки
• Enterococcus spp.
• E.coli
• Klebsiella spp.
• Corynebacterium spp.
• Candida spp.

• Перечень устройств включает: постоянные электрокардиостимуляторы (PPMs), имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICDs) и устройства для механической поддержки левого желудочка (LVADs).
• Инфекция может быть ранней (<1 года после установки устройства) или поздней (>1 года после установки устройства).
• Диапазон клинических проявлений разнообразный, от признаков очаговой инфекции с болью, эритемой, гнойным отделяемым, до системного процесса с расхождением краев раны, инфекцией кровотока с высокой лихорадкой, сепсиса и эмболических/тромбоэмболических событий, и до вялотекущей инфекции с невысокой лихорадкой и потерей веса.
• Инфекция, связанная с устройством, может включать очаговую инфекцию, инфекцию кровотока и эндокардиальную инфекцию (клапанную и неклапанную).
• У большинства пациентов имеются признаки очаговой инфекции (52%), 17% имеют очаговую инфекцию с бактеремией и 23% – эндокардит, связанный с устройством.
• Эпидемиология:

• Патогенез: микробная адгезия осуществляется за счет прикрепления стафилококка к белкам внеклеточного матрикса или образования биопленок.
• Факторы риска включают:

• Частота инфекций для PPMs 0,1-20%; для ICDs 0-3% и для LVADs 25-70%.

• Диагностика основывается на клинических симптомах, клиническом анализе крови и результатах исследования из очага.
• Чрезпищеводное ЭХО рекомендуется для всех пациентов с позитивной гемокультурой или предшествующего лечения антибиотиками. Трансторакальное ЭХО не обладает достаточной чувствительностью.
• Лабораторные изменения включают лейкоцитоз (Le >10 000), анемию, подъем СОЭ и позитивную гемокультуру.
• Осложнения включают эндокардит, септический артрит, остеомиелит, абсцесс легкого, мозга, печени, паранефральный абсцесс и абсцесс селезенки.

• Американская Кардиологическая Ассоциация рекомендует, если это возможно, полное удаление кардиального устройства.
• Микробиологические культуры должны быть выделены из тканей и окрашены по Граму.
• Антимикробная терапия должна зависеть от полученных микробиологических данных. Ранняя эмпирическая терапия должна охватывать нозокомиальные грам-положительные микроорганизмы: ванкомицин целесообразен в качестве препарата первого выбора, с модификацией при получении микробиологических данных.
• Рекомендуется переоценка необходимости наличия кардиального устройства. Реимплантация нового устройства может не потребоваться в 13-52% случаев.
• Большинство сообщений об успешной эрадикации инфекции без полного удаления устройства встречалось при грамм-отрицательной бактериемии.

• Эндокардит: рекомендуется удаление устройства и патогенетическая парентеральная терапия в течение 4-6 недель (AHA guidelines). Продолжительность антибактериальной терапии необходимо рассчитывать начиная со дня удаления аппарата.
• Наличие вегетации может осложняться септическими эмболиями/тромбоэмболиями, остеомиелитом, абсцессами: рекомендуется удаление устройства и 4-6 недель антибактериальной терапии.
• Бактериемия и отрицательное чрезпищеводное ЭХО: рекомендуется удаление устройства и 2-4 недели антибактериальной терапии. Если выбрана 2-х недельная терапия, необходимо повторное чрезпищеводное ЭХО.
• Негативная гемокультура без предыдущей антибактериальной терапии: лечение очаговой инфекции в течение 10-14 дней.
• В большинстве случаев удаление LVAD невозможно. Задача, как правило, состоит в долгосрочной супрессии, проведении трансплантации и после этого проведения антибиотикотерапии с целью полной эрадикации возбудителя.
• Если удаление кардиального устройства невозможно, необходимо рассмотреть возможность добавления рифампина. Необходимо помнить, что рифампин может вызвать нарушение функции печени и снизить антикоагулянтный эффект варфарина.
• Если гемокультура персистентно положительна, лечение антибиотиками должно продолжаться по крайней мере 4 недели.
• Если кардиальное устройство не может быть удалено, то рекомендуется длительная супрессивная антибиотикотерапия.

• Сроки реимплантации основаны на клинических признаках и выявленных возбудителях. Инфекция кровотока требует длительного курса лечения.
• Реимплантация должна проводиться в новое, чистое место. До проведения реимплантации рекомендуется адекватная хирургическая обработка и проведение контроля инфекции.
• Если имеет место эндокардит с вегетациями на клапанах, следует повторить гемокультуру после удаления устройства, и тогда можно проводить реимплантацию через 14 дней после получения первой отрицательной гемокультуры.
• Если имеются вегетации, тогда реимплантация проводится через 73 часа после повторной отрицательной гемокультуры.
• Если нет эндокардиальной инфекции, тогда реимплантация проводится после повторной отрицательной гемокультуры, через 72 часа.

Поделиться