Возбудители

  • S.aureus
  • Коагулазо-негативные стафилококки
  • Enterococcus spp.
  • E.coli
  • Klebsiella spp.
  • Corynebacterium spp.
  • Candida spp.
Клиника
  • Перечень устройств включает: постоянные электрокардиостимуляторы (PPMs), имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICDs) и устройства для механической поддержки левого желудочка (LVADs).
  • Инфекция может быть ранней (<1 года после установки устройства) или поздней (>1 года после установки устройства).
  • Диапазон клинических проявлений разнообразный, от признаков очаговой инфекции с болью, эритемой, гнойным отделяемым, до системного процесса с расхождением краев раны, инфекцией кровотока с высокой лихорадкой, сепсиса и эмболических/тромбоэмболических событий, и до вялотекущей инфекции с невысокой лихорадкой и потерей веса.
  • Инфекция, связанная с устройством, может включать очаговую инфекцию, инфекцию кровотока и эндокардиальную инфекцию (клапанную и неклапанную).
  • У большинства пациентов имеются признаки очаговой инфекции (52%), 17% имеют очаговую инфекцию с бактеремией и 23% – эндокардит, связанный с устройством.
  • Эпидемиология:
§ интраоперационная контаминация,
§ гематогенная контаминация
§ контактное распространение
  • Патогенез: микробная адгезия осуществляется за счет прикрепления стафилококка к белкам внеклеточного матрикса или образования биопленок.
  • Факторы риска включают:
§ длительную продолжительность использования,
§ полиорганную недостаточность,
§ длительное пребывание в ОРИТ,
§ сахарный диабет,
§ недостаточность питания,
§ послеоперационные гематомы
§ использование временных электродов.
  • Частота инфекций для PPMs 0,1-20%; для ICDs 0-3% и для LVADs 25-70%.
Диагностика
  • Диагностика основывается на клинических симптомах, клиническом анализе крови и результатах исследования из очага.
  • Чрезпищеводное ЭХО рекомендуется для всех пациентов с позитивной гемокультурой или предшествующего лечения антибиотиками. Трансторакальное ЭХО не обладает достаточной чувствительностью.
  • Лабораторные изменения включают лейкоцитоз (Le >10 000), анемию, подъем СОЭ и позитивную гемокультуру.
  • Осложнения включают эндокардит, септический артрит, остеомиелит, абсцесс легкого, мозга, печени, паранефральный абсцесс и абсцесс селезенки.
Лечение
 
Общее
  • Американская Кардиологическая Ассоциация рекомендует, если это возможно, полное удаление кардиального устройства.
  • Микробиологические культуры должны быть выделены из тканей и окрашены по Граму.
  • Антимикробная терапия должна зависеть от полученных микробиологических данных. Ранняя эмпирическая терапия должна охватывать нозокомиальные грам-положительные микроорганизмы: ванкомицин целесообразен в качестве препарата первого выбора, с модификацией при получении микробиологических данных.
  • Рекомендуется переоценка необходимости наличия кардиального устройства. Реимплантация нового устройства может не потребоваться в 13-52% случаев.
  • Большинство сообщений об успешной эрадикации инфекции без полного удаления устройства встречалось при грамм-отрицательной бактериемии.
PPM/ICD/LVAD инфекции
  • Эндокардит: рекомендуется удаление устройства и патогенетическая парентеральная терапия в течение 4-6 недель (AHA guidelines). Продолжительность антибактериальной терапии необходимо рассчитывать начиная со дня удаления аппарата.
  • Наличие вегетации может осложняться септическими эмболиями/тромбоэмболиями, остеомиелитом, абсцессами: рекомендуется удаление устройства и 4-6 недель антибактериальной терапии.
  • Бактериемия и отрицательное чрезпищеводное ЭХО: рекомендуется удаление устройства и 2-4 недели антибактериальной терапии. Если выбрана 2-х недельная терапия, необходимо повторное чрезпищеводное ЭХО.
  • Негативная гемокультура без предыдущей антибактериальной терапии: лечение очаговой инфекции в течение 10-14 дней.
  • В большинстве случаев удаление LVAD невозможно. Задача, как правило, состоит в долгосрочной супрессии, проведении трансплантации и после этого проведения антибиотикотерапии с целью полной эрадикации возбудителя.
  • Если удаление кардиального устройства невозможно, необходимо рассмотреть возможность добавления рифампина. Необходимо помнить, что рифампин может вызвать нарушение функции печени и снизить антикоагулянтный эффект варфарина.
  • Если гемокультура персистентно положительна, лечение антибиотиками должно продолжаться по крайней мере 4 недели.
  • Если кардиальное устройство не может быть удалено, то рекомендуется длительная супрессивная антибиотикотерапия.
Реимплантация
  • Сроки реимплантации основаны на клинических признаках и выявленных возбудителях. Инфекция кровотока требует длительного курса лечения.
  • Реимплантация должна проводиться в новое, чистое место. До проведения реимплантации рекомендуется адекватная хирургическая обработка и проведение контроля инфекции.
  • Если имеет место эндокардит с вегетациями на клапанах, следует повторить гемокультуру после удаления устройства, и тогда можно проводить реимплантацию через 14 дней после получения первой отрицательной гемокультуры.
  • Если имеются вегетации, тогда реимплантация проводится через 73 часа после повторной отрицательной гемокультуры.
  • Если нет эндокардиальной инфекции, тогда реимплантация проводится после повторной отрицательной гемокультуры, через 72 часа.
Поделиться