Возбудители:

  • S.pneumoniae
  • Анаэробы
  • Streptococcus aginosus
  • S.aureus (MRSA)
Клиника
  • Эмпиемы редки. Плевральный выпот появляться в 30-40% случаев пневмоний, однако количество эмпием не превышает 0,5-2%
  • Основной причиной, по данным College Of American Pathologists, является анаэробная микрофлора. В случае нозокомиальной эмпиемы, основной причиной является S.aureus. Новые случаи вызваны в основном внебольничными MRSA.
  • Симптоматика пневмонии + плеврита.
  • Молниеносное течение у изначально здоровых: обычно MRSA, особенно, если после гриппа как бактериальная суперинфекция.
  • Исследования в соответствии с выявленным выпотом (тупость, уменьшение дрожания, снижение/отсутствие дыхательных звуков при аускультации)
Диагностика
  • Rg грудной клетки (или УЗИ, или КТ) показывает выпот, но диагностика эмпиемы требует данных анализа плевральной жидкости гнойного характера и положительной грамположительной  микрофлоры, или выпота с рН <7,0.
  • Выполнение торакоцентеза, если свободной жидкости > 10 мм на боковой рентгенограмме в положении лежа.
  • Исследование плевральной жидкости: окраска по Граму, культуральное исследование, рН, лейкоциты, ЛДГ, глюкоза, цитология.
  • Окраска по Граму – важнейший элемент бактериологии и определения антибактериальной терапии в первый день. Полимикробная флора часто идентифицируется как анаэробная. Гнилостная эмпиема обычно подразумевает анаэробов. Скопления  грамположительных  кокков - S.aureus, грамположительные кокки в цепочках - S.pneumoniae или S.milleri
Лечение
 
Антибактериальная терапия: анаэробы +/- анаэробы
  • Принципы: диагностика плевральной жидкости с гноем или рН < 7,0 или позитивной микробиологией/окраской по Граму. Лечение: дренирование + антибактериальная терапия. Выздоровление: часто медленное.
  • Внебольничное  и молниеносное течение болезни – подозрительно на MRSA, особенно молодой, ранее не болевший пациент, с гриппом или некротизирующей пневмонией.
  • Стандартная эмпирическая терапия: (перекрывает большинство анаэробов, MSSA, грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий; за исключением MRSA): имимпенем 0,5-1 г в/в каждые 6 часов (или меропенем или дорипенем) или пиперациллина/тазобактам 3,375-4,5 г каждые 6 часов в/в.
  • Антибактериальная терапия анаэробов (гнилостный гнойный характер или микст-возбудители при окраске по Граму; предпочтительно):
§ клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов, затем РО кадждые 6-8 часов
§ или защищенные беталактамы: ампициллин/сульбактам (уназин) 15-3,0 г в/в каждые 6 часов (или пиперациллина/тазобактам или тикарциллин/клавуланат), затем амоксициллина/клавуланат (аугментин) 875 РО дважды в день.
  • Антианаэробным  действием и действием в отношении грамнеотрицательных бактерий обладают: имипенем 0,5-1.0 г в/в каждые 6 часов, меропенем й г каждые 8 часов, дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа.
  • Совокупность S.pneumoniae/S.aginosus: цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 1 г в/в ежедневно, или амоксициллин 500-750 мг РО 4 раза в день
  • Совокупность S.pneumoniae/S.aginosus (альтернатива, либо при резистентности к пенициллинам): моксифлоксацин 400 мг РО в/в 1 р/д, или левофлоксацин 750 мг РО в/в 1 р/д
  • S.aureus (MSSA): оксациллин или нафциллин 2 г в/в каждые 4-6 часов, затем цефалексин 500 мг РО 4 раза в день
  • S.aureus (MRSA или при наличии аллергии на пенициллиновую группу): ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов (1 г каждые 12 часов) или линезолид 600 мг в/в /РО дважды в день
  • Грамотрицательные бактерии: цефотаксим/цефтриаксон/фторхинолоны,  регулировать антибактериальную терапию в соответствии с данными чувствительности.
Дренирование плевральной полости:
  • Принципы:
1) Плевральная жидкость → дренирование
2) Эмпиема → плевральная дренажная трубка
3) Неполное дренирование → использование фибринолитика и/или торакотомия
4) В зависимости от локализации выпота →торакотомия или эндоскопическая торакальная хирургия (VATS)
  • Фибринолитики (не является общей рекомендацией): стрептокиназа (250000 IU/сут), урокиназа (100000 IU/сут) или стрептокинаса плюс стрептодорназа (Varidase).
  • Выпот, разделенный на полоски: плевральная дренажная трубка + тромболитики. Если дренирование неполное: торакотомия.
  • рН 7,0-7,2 или ЛДГ >1000: рассмотреть возможность установки дренажной трубки, если имеется выпот, разделенный на полоски или большой выпот.
  • рН <7,0 или глюкоза , 40 или гной: грудная дренажная трубка
  • рН >7,2, глюкоза >40, ЛДГ <1000: торакоцентез
  • Стрептокиназа: если в грудной клетке размещены плевральные трубки, можно рассмотреть возможность инстилляции 250000 ЕД 2 р/д х 3 дня.
Литературные источники:
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
  • Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med. 1998 Jun;19(2):373-82. http://essbronchology.com/journal/june_2008/PDF/13-richard_w.pdf
Поделиться