Возбудители
- Грамположительные кокки: Streptococcal spp (особенно S.intermedius), энтерококки и S.aureus
- Анаэробы: Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Actinomyces spp, Clostridium spp и т. д.
- Семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp и т.д.) и другие грамотрицательные бактерии
- Yersinia enterocolitica: редкая причина абсцесса печени
- Candida spp.
- Entamoeba histolytica:абсцессы печени могут осложнить до 10% амебных колитов
- Echinococcus granulosus: наиболее частая причина кист яичника
Клиника
- Как правило, абсцесс печени характерен для лиц 40-50-ти летнего возраста
- Симптомы включают лихорадку +/- боли в правом подреберье с гепатомегалией. Около 60% пациентов могут иметь лихорадку, связанную с ознобом и недомоганием. Проявления могут быть подострыми или хроническими и могут включать потерю веса, потерю аппетита, иногда, изменение психического статуса.
- Редко пациенты могут демонстрировать сепсис или перитониальные знаки, указывающие на разрыв абсцесса.
- Раздражение диафрагмы может проявляться болью в правом плече, и/или кашлем или шумом трения плевры.
- Около 50% пациентов имеют одиночные абсцессы.
- Большинство абсцессов развиваются в правой доле (около 75%), меньше в левой доле (около 20%) и около 5% в хвостатой доле
- В случае вторичного происхождения печеночного абсцесса инфекция может распространяться из:
- системы воротной вены;
- желчных протоки;
- печеночной артерии;
- может быть смешанное происхождение;
- при травме печени;
- прямое распространение инфекционно-воспалительного процесса от близлежащих органов.
- Классификация Meyers (2001):
1. Криптогенные абсцессы.
2. Холангиогенные:
- доброкачественного происхождения;
- злокачественного происхождения.
3. Кишечные:
- доброкачественного происхождения;
- злокачественного происхождения.
4. Гематогенные (артериальные).
5. Другие портальные.
6. Травма печени.
7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.).
8. Амебные.
- Entamoeba histolytica вызывает амебный абсцесс печени, через портальную систему проникает при колите и проявляется как единичное поражение в правой доле. Заболевание редко в США, проявляется почти всегда у эмигрантов и путешественников, у мужчин более высокий риск заражения
- Эхинококковая киста чаще всего вызвана Echinococcus granulosus, редко встречается в США и обычно течет бессимптомно, пока не разовьются симптомы из-за сдавления увеличивающееся в размерах кисты, либо утечки содержимого кисты в следствие ее разрыва.
Диагностика
- Для гнойного абсцесса печени в 50% случаев характерна положительная микробиологическая культура крови, с увеличением щелочной фосфатазы и подъемом лейкоцитов крови. Гипербилирубинемия с/без желтухи встречается менее чем у 50% пациентов.
- Хотя диагноз абсцесса печени может быть поставлен по обычной обзорной рентгенограмме (например, наличие газа внутри абсцесса), КТ, УЗМ и МРТ должны быть методами выбора при подозрении на наличие абсцесса печени или лихорадки неясного генеза.
- Дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ должно проводится во всех случаях абсцесса печени для подтверждения диагноза и определения микробиологической культуры.
- Позитивная серология на амебы или эхинококк помогает в дифференциальной диагностике паразитарных абсцессов, особенно в не эндемичных районах. Однако этот метод не может отличить активную и предшествующую инфекции.
- Не осложненный маленького размера абсцесс печени, вызванный Entamoeba histolytica может не требовать аспирации или эмпирического медикаментозного лечения
Лечение:
Дренирование и общее руководство
- Дренирование абсцесса является оптимальным методом лечения гнойного абсцесса печени.
- Аспират может содержать грампозитивную флору и аэробно/анаэробные культуры; оценка наличия грибков, микобактериальных патогенов и Entamoeba histolytica должна основываться на эпидемиологических факторах.
- Чрезкожная аспирация содержимого абсцесса под контролем КТ или УЗИ +/- установка дренажного катетера, является методом выбора с успехом около 90% случаев. Если такого дренирования недостаточно, то может потребоваться хирургическое дренирование.
- Недавно было выявлено, что чрезкожная аспирация без катетеризации имеет те же показатели спеха, что и с установкой катетера. Требует повторного проведения аспирации в 50% случаев.
- Осложнения чрезкожного дренирования включают: перфорацию соседних полых органов, пневмоторакс, кровотечение, утечку содержимого абсцесса в брюшину
- Основной рекомендацией является необходимость следить за дренированной полостью не менее одной недели с помощью КТ
- Хирургическое дренирование может быть показано при: множественных абсцессах, абсцессы, недостижимые для чрезкожного дренирования или при наличии дополнительных хирургических проблем. Дренирование может быть произведено лапараскопическим методом.
- Гепатотомии в целом дают неплохие результаты, но все же наилучшим подходом считается чрезкожное дренирование и гепатотомия может рассматриваться в большинстве случаев лишь как метод вторичного вмешательства
Антибактериальная терапия
- Эмпирическая терапия должна учитывать перекрывание таких возбудителей как Enterobacteriaceae spp, Enterococcus spp, анаэробов и, в определенных ситуациях, стафилококков и стрептококков.
- Длительные курсы (до нескольких месяцев) могут потребоваться пациентам, у которых не достигнуто адекватное дренирование очага или лечение каждого подобного случая рассматривается индивидуально
- У пациентов, у которых получено адекватное дренирование, длительность лечения зависит от сроков разрешения лихорадки и лейкоцитоза (в среднем составляет 14-42 дня)
- Чтобы определить динамику разрешения процесса следует выполнить следующие визуальные методы исследования – плановое КТ и/или УЗИ
- Эмпирическая антигрибковая терапия может быть рассмотрена у иммунокопрометированных пациентов с риском хронического диссеминированного кандидоза
- Результаты микробиологических исследований помогают сузить количество возбудителей, но следует помнить о необходимости назначения антианаэробных препаратов, так как анаэробы крайне сложно культивируются.
- Эмпирическая терапия: ампициллин 2,0 в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 2,0 в/в каждые 24 часа, плюс метронидазол 0,5 г в/в каждые 8 часов.
- Защищенные ингибиторами бета-лактамаз беталактамы (например, пиперациллина-тазобактам) являются разумной альтернативой; следует так же включить метронидазол , если был дифференцирован амебный абсцесс
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин) плюс метронидазол также являются хорошей альтернативой; часто они могут использоваться перорально в течение длительного времени, если необходима пролонгированная терапия.
Амебный абсцесс печени
- Метронидазол (759 мг РО 3 р/д х 7-10 дней) как тканевой агент; чтобы уничтожить оставшуюся колонизацию в толстой кишке обычно используют паромомицин 500 мг х 3 р/сут РО х 7 дней (препарат, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств, не зарегистрирован в РФ, но имеется в Украине – прим. перев.)
- Альтернативным тканевым агентом (вместо метронидазола) может служить тинидазол 800 мг 3 раза в день или 2 г в сутки х 3-5 дней
- Альтернативным препаратом для санации просвета кишечника (вместо паромомицина) может быть использован йодокинол по 650 мг 3 р, день х 20 дней (отсутствует регистрация в РФ, препарат присутствует на фармацевтическом рынке Узбекистана – прим.перев.) или дилоксанида фуроат по 500 мг 3 р/день х 10 дней (в РФ также не зарегистрирован)
- Чрезкожная аспирации не играет роли в терапии, но может быть рассмотрена как один из вариантов диагностики (пока ожидаются данные серологических реакций), либо в ситуации, когда отсутствует эффект на проводимую терапию
- Предикторами необходимости аспирации являются: возраст старше 55 лет, абсцесс более 5 см, вовлечение обоих долей печени и неудача медикаментозной терапии более 7дней.
Эхинококковая киста
- Наиболее часто вызвана E.granulosus. Серологическое исследование помогает с диагностикой в большинстве случаев.
- У пациентов с разрывом кисты в желчный проток наблюдается кратковременное, но значительное повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Повышение уровня амилазы и эозинофилия наблюдается у 60% пациентов.
- Метод выбора – хирургическая резекция.
- У пациентов с не осложненными кистами, PAIR (чрезкожная пункция под контролем К или УЗИ, последующая аспирация, инъекционное введение антиэхинококоовых средств, таких как гипертонический раствор или этаналь с последующей ре-аспирацией из через 15 минут), становится все более приемлемым методом лечении, за счет высокого роста успеха выполнения и низкой вероятностью рецидива.
- Открытая операция или чрескожная (PAIR) процедура могут комбинироваться с терапией альбендазолом.
Дополнительная информация
- Абсцессы печени часто полимикробной этиологии; частота встречаемости единичных и множественных поражений 1:1, в большинстве поражается правая доля (особенно при одиночных поражениях); криптогенные абсцессы в основном одиночные.
- При отсутствии лечения смертность, связанная с гнойными абсцессами печени, приближается к 100%; при соответствующем лечении она снижается ниже 15%; уровень смертности в этом случае зависит от основного заболевания.
- Рецидивы возникают чаще у пациентов, после единственной чрезкожной аспирации без установки дренажа, либо у пациентов, у которых дренах был удален слишком рано.
- Абсцессы чаще всего ассоциированы с хроническими заболеваниями (например, сахарный диабет), гематологическими заболеваниями (например, лейкемия) или хроническими грануломатозными заболеваниями (Staphylococcus aureus)
- Хронический рецидивирующий кандидоз чаще всего встречается у иммунокомпрометированных пациентов, а так же у пациентов – реципиентов костного мозга
Литературные источники:
- Авторы использовали собственные данные и источники не указали
- Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели Абсцессы печени. Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 1 - http://www.polysalov.vipvrach.ru/download/Abscessy_pecheni.pdf
Поделиться
