Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
 
В этой статье мы затронем одну из самых интересных тем антимикробной терапии, а именно периоперационную антибиотикопрофилактику. О нее за крайние годы сломано огромное количество копий и они, как ни странно, до сих пор продолжают ломаться.
Связано это c:
  1. особенностями преподавания принципов антибактериальной терапии в ВУЗах
  2. и достаточно легкого отношения к самим антимикробным препаратам бесконечно меняющиеся концепции антибактериальной терапии так же накладывают свой серьезный отпечаток.
Вы, наверное, помните, не так уж давно это было, как нас учили, что за неделю до операции пациент должен получить курс антибиотиков в качестве «подготовки к оперативном вмешательству. Потом передумали и стали проводить подобный курс уже после операции, причем абсолютно всем пациентам и вне зависимости от того, есть там инфекция или ее нет. Для профилактики. Чтобы было и не думалось. И этот подход так укоренился в сознании, что за 10 лет его никак не удается переломить.
Этой статьей я сделаю очередную попытку очередного перелома в сознании.
 
Итак, чего бояться хирурги и почему они назначают антибактериальные препараты? А бояться они нагноения раны или говоря академическим языком – инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)
 
ИОХВ – это инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) послеоперационного периода.
 
По глубине распространения инфекции выделяют:
  • Поверхностную ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка)
  • Глубокую – ИОХВ разреза (фасция, мышцы)
  • ИОХВ органа или полости
Для поверхностной ИОХВ, когда затронуты кожа и подкожная клетчатка, характерно наличие:
  • Симптомов воспаления
  • Гнойного отделяемого и лабораторное подтверждение наличия воспаления
  • Достоверное микробиологическое подтверждение (окраска мазока по Граму, посев)
  • необходимости вмешательство хирурга.
Для глубокой ИОХВ, затрагивающей мышцы и фасции характерно:
  • Гнойное отделяемое из глубины разреза
  • УЗИ и RG признаки поражения в сочетании с визуальной симптоматикой
  • Спонтанное расхождение краев раны
  • Присоединение глубокого поражения к поверхностному
  • Необходимость хирургического вмешательства.
Для ИОХВ органа или тканей характерно наличие:
  • Гнойного отделяемого по дренажам
  • Достоверное микробиологическое подтверждение (окраска мазка по Граму, посев)
  • Наличие абсцесса
Несколько слов о причинах возникновения инфекций в области хирургического вмешательства.
 
На развитие ИОХВ влияют две группы факторов:
 
1. Факторы со стороны пациента:

Группу риска по развитию ИОХВ составляют:

  • пациенты с пожилого возраста и новорожденные 
  • пациенты с недостатком массы тела
  • больные СД
  • ожирение
  • сопутствующая инфекция другой локализации
  • колонизация носоглотки S.aureus
  • снижение местного и общего иммунитета, в т.ч. и в результате лечения.
2. Факторы риска со стороны оперативного вмешательства:
  • Особенности предоперационной подготовки – не надо брить операционное поле, это приводит к микротравматизации и увеличению риска ИОХВ
  • Техника выполнения операции – при выполнении операции интернами, ординаторами и молодыми врачами, а так же в ситуациях, когда техника оперативного вмешательства еще не отточена, риски инфекции возрастают очень значительным образом.
  • Несоблюдение правил асептики и антисептики
  • Большая длительность операции.
  • Большая кровопотеря в следствие оперативного вмешательства
  • Отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики
  • Дренирование раны
  • Инфекции хирургического персонала (в том числе колонизация S.aureus)
  • Степень микробной обсемененности раны
  • Резистентность бактерий к антимикробной терапии.
Одним из самых основных факторов развития ИОХВ является степень микробной обсемененности раны.
В зависимости от этого раны подразделяют на:
  • чистые,
  • условно-чистые,
  • контаминированные,
  • грязные.
Чистая рана – характеризуется отсутствием признаков воспаления и вовлечения ЖКТ, МВП, дыхательных путей, а так же отсутствием технических нарушений при выполнении оперативного вмешательства.
 
Условно-чистая рана характеризуется вовлечением ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; низкой вероятностью контаминации или незначительными техническими нарушениями при выполнении оперативного вмешательства
 
Контаминированная рана – имеет признаки острого негнойного воспаления; кроме того могут иметь место серьезные технические нарушения в ходе вмешательства (раны пациентов, оперированных начинающими врачами изначально должны считаться контаминированными из-за того, что техникой они еще не владеют в должном объеме)
Сюда же относится большой выброс содержимого полых органов, а также проникающие ранения со сроком менее 4 часов.
 
Грязные раны – характеризуются наличием гноя, предоперационной перфорацией органов и проникающими ранениями старше 4-х часов.
 
Итак, мы подошли к главному вопросу – когда же мы должны применить периоперационную антибиотикопрофилактику.
Периоперационную антибиотикопрофилактику мы применяем в первых трех видах ран, а в случае грязной мы с самого начала идем на антибиотикотерапию.
Почему именно тогда? В случае грязной раны возбудители могут быть какие угодно, а вот в случае первых трех, что доказано результатами многочисленных крупномасштабных исследований, ИОХВ вызовут в основном:
  • Стафилококки
  • Энтеробактер
  • Коагулазонегативные стафилококки
  • Энтерококки
  • Стрептококки
  • Кишечная палочка
А что же такое периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) и какие цели мы перед ней ставим? Это предоперационное в/в введение антибиотика для уменьшения риска развития раневой инфекции, благодаря созданию в ране концентрации, достаточной для снижения уровня микробной контаминации тканей по ходу операционного разреза.
 
Почему введение препарата должно быть дооперационным?
Давайте обратимся к очень известной картинке, которую всегда демонстрируют, когда речь идет о профилактике инфекций в хирургии:
Обратите внимание, что с момента разреза контаминация тканей начинает расти в геометрической прогрессии. И введение антибиотика после операции выглядит как пальба из пушки по воробьям. При этом введение антибиотика не должно быть заблаговременным, ибо через 2-3 часа он уже будет выведен из организма, а значит и не подавит размножение микробов в ране. Таким образом, оптимальным интервалом введения, является введение антимикробного препарата за 30-40 минут до операционного разреза.
 
Перед тем как начать ПАП необходимо ответить себе на ряд важных вопросов, а именно:
  • В каких случаях следует проводить антибиотикопрофилактику?
  • Какие препараты следует использовать?
  • Когда необходимо начинать введение антибиотиков?
  • Сколько препаратов необходимо назначить?
  • Какова должна быть продолжительность антибиотикопрофилактики?
По первому пункту и третьему пунктам мы уже разобрались – профилактируем мы чистые, условно-чистые и контаминированные раны. Грязные мы начинаем сразу же лечить. А препарат вводим за 30-40 минут до разреза.
 
По всем остальным пунктам пройдемся более подробно.
 
Периоперационная антибиотикопрофилактика стоится на нескольких важных принципах, а именно:
  • Избирательность применения антимикробных препаратов. Т.е. препараты, применяющиеся с целью ПАП не должны больше использоваться ни в одной схеме антимикробной терапии в стационаре. Это делается для того, чтобы на максимально долгое время отсрочить развитие антибиотикорезистентности у микроорганизмов, вызывающих ИОХВ.
  • Препарат должен вводится непосредственно перед операцией, за 30-40 минут до первого разреза.
  • Пациентам с высокой массой тела необходимо пересчитывать дозу в сторону ее увеличения
  • При длительных операциях препарат должен вводиться дважды, исходя из наиболее часто использующихся препаратов, повторная доза должна быть введена через 3-4 часа от начала оперативного вмешательства, так как это напрямую связано с фармакокинетикой антибиотика, конкретно с его периодом полувыведения (Т1/2)
  • Применение ПАП более чем через 24 ч не приводит к увеличению ее эффективности. Исключением в данной ситуации являются оперативные вмешательства, проводимые молодыми врачами, осваивающими технику оперативных вмешательств. В этой ситуации антибиотикопрофилактика продляется до 72 часов.
К сожалению, вынуждена констатировать, что ПАП не является панацеей и она не эффективна в случаях:
  • пациентов с трахеостомой или интубированных (для профилактики инфекций дыхательных путей);
  • пациентов с постоянным мочевым катетером;
  • пациентов с центральными венозными катетерами или дренажами плевральной полости;
  • большинства пациентов с открытыми ранами, в том числе и ожоговыми.
Связано это с тем, что раны подвергаются постоянной контаминации и добиться там эрадикации не представляется возможным. За такими за пациентами необходим тщательный уход и контроль состояния, для того чтобы немедленно начать антибактериальную при первых же признаках инфекции
 
По каким критериям мы выбираем препарат для ПАП?
  • По спектру активности – он должен включать всех наиболее часто встречающихся возбудителей
  • Доза препарата должна быть обычной терапевтической (исключение – лица с ожирением)
  • Время введения препарата 30-40 мин до разреза, строго!
  • Кратность введения определяется Т1/2 и длительностью операции. Для основных препаратов для ПАП справедливо правило о повторном введении антибиотика через 3-4 часа от начала операции.
Путь введения препарата для ПАП должен быть строго внутривенный.
 
Таким образом, препарат для периоперационной антибиотикопрофилактики ИОХВ должен быть:
  • легко доступен,
  • дешев,
  • не использоваться в схемах антибиотикотерапии в стационаре.
Таким требованиям отвечают и препаратами выбора становятся:
Рассмотрим их более детально:
 
1) Цефазолин может быть использован для АБП чистых операций в режиме 1 г в/в за 30 мин до разреза.
Почему только там? Цефазолин относится к препаратам с грам(+) активностью, он отлично воюет с грамположительными кокками, но совершенно непригоден в случае грамминус возбудителей.
Кроме того, применяя этот препарат следует помнить об общем класс-эффекте всех цефалоспоринов – лекарственные гипертермии. Примерно каждый сотый пациент выдает на цефазолин гипертермию, которая от истинной отличается тем, что проходит на фоне относительной брадикардии. Таким образом, если после АБП цефазолином у вашего пациента поднялась температура тела, а операция была чистой и в своей технике вы уверены, прежде чем паниковать и бросаться лечить его мощными антибиотиками – осмотрите рану, возьмите клинические анализы и посчитайте пульс! 
 
2) Амоксициллин/клавуланат
Прекраснейший антибактериальный препарат, перекрывающий всех возбудителей ИОХВ и как следствие могущий использоваться при всех 3-х видах оперативных вмешательств в дозе 1,2 г в/в за 30-40 мин до разреза…
Но, есть несколько огромных «но»:
Во-первых, в наших условиях препарат совсем не дешев в использовании.
Во-вторых, его крайне сложно вывести из оборота в стационаре, так как он входит в схемы лечения многих инфекций, а что актуально конкретно для вас, так то, что он является препаратом первой линии в лечении сепсиса, тяжелых пневмоний и нейтропенических лихорадок, так же он является препаратом выбора в практике оториноларингологов. И если пациенты с подобными состояниями проходят лечение в ваших стационарах, использование амкоксициллин/клавуланата с целью ПАП принесет больше проблем, чем пользы, так как вызовет селекцию резистентных к нему штаммов. Если же подобные состояния у вас не встречаются – смело можете выводить данный препарат из общебольничной практики и использовать его в качестве периоперационной профилактики ИОХВ.
 
3) Ампициллин/сульбактам – перекрывает все тех же возбудителей, что и амоксициллин/клавуланат, но более дешев, легче выводится из общего оборота стационара.
Принципиальная разница в виде эрадикации пневмококка в АБП особой роли не играет.
Вводится по 3 г в/в за 30-40 мин до разреза. Повторная доза, если она потребуется, вводится через 3-4 часа от начала оперативного вмешательства
 
Отдельно следует упомянуть, что если пациент имеет в анамнезе данные об аллергических реакциях на препараты пенициллинового ряда, препаратом выбора в данной ситуации становится Клиндамицин в дозе 0,6 г.
 
Более подробно о методах и схемах периоперационной антибиотикопрофилактики вы можете познакомиться в следующих руководствах:
1) Профилактическое применение антибиотиков в хирургии - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/3_3_260.pdf
2) Периоперационная профилактика в хирургии (пособие для врачей) - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_2_186.pdf
3) Руководство по периоперационной антибиотикопрофилактике в оперативной урологии Европейской ассоциации урологов - http://www.antibiotic.ru/cmac/2000_2_3/107.htm
4) Антибиотикопрофилактика в хирургии - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_3_286.pdf
5) Антибактериальная профилактика инфекций в области хирургического вмешательства в колоректальной хирургии.
10.08.2012
J01CR01 - Ампициллин и ингибитор бета-лактамазы J01CR02 - Амоксициллин и ингибитор бета-лактамазы J01DB04 - Цефазолин