Возбудители:

  • Streptococcus pneumonia
  • Haemopilus influenza
  • Moraxella catharrhalis
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Legionella spp
  • Mycoplasma pneumonia
  • Вирусы: грипп, респираторно-синцитиальный, парагрипп, аденовирус 14
 
Клиника:
  • История болезни: кашель, лихорадка, продукция мокроты, диспноэ +/- гастроинтестинальные симптомы, или плеврит.
  • Физикальное исследование: лихорадка, тахипноэ, хрипы, признаки консолидации процесса.
 
Диагностика
  • Рентгенография грудной клетки всегда показывает инфильтраты. Пневмоцистная пневмония является единственным исключением.
  • Предпочтительные исследования для основных возбудителей: S.pneumoniae: культура крови, окраска мазка мокроты  по Граму, моча на исследование антигена.
  • Легионелла: экспресс тест мочи на антиген и культуральное исследование на селективных средах. C. pneumonia: ни один тест не одобрен FDA и в редких случаях является причиной внебольничной пневмонии. M.pneumoniae: IgM только в педиатрической популяции
  • S.aureus, Moraxella catharrhalis, H.influenzae и другие грамотрицательные бактерии: культура крови, окраска мазка мокроты по Граму и культуральное исследование
 
Лечение
 
Амбулаторное (эмпирическое)
  • Амбулаторные пациенты с легкими случаями: доксициклин или макролиды
  • Доксициклин 100 мг дважды в день РО х 7-10 дней
  • Азитромицин 500 мг РО ежедневно х 3 дня, затем 500 мг/день х 2 дня или 2 г РО одной дозой. Суммарная доза – 2 г.
  • Кларитромицин 1 г (XR) РО ежедневно или 500 мг/день дважды в день РО х 7 дней.
  • Амбулаторные пациенты с коморбидными состояниями (ХОБЛ, диабет, ХСН и т.д.) и/или резистентностью к антибиотикам: использование фторхинолонов.
  • Фторхинолоны: левофлоксацин 750 мг ежедневно РО х 5 дней или моксифлоксацин 400 мг ежедневно РО х 7 дней.
 
Госпитализированные пациенты (эмпирическая, без применения интенсивной терапии)
  • Препараты выбора (согласно руководству IDSA без применения интенсивной терапии) любой из:
  1. Фторхинолон (один) или
  2. (Цефтриаксон или цефотаксим) плюс (эритромицин, азитромицин или кларитромицин) в указанных ниже дозировках
 
Госпитализированные пациенты (эмпирическая терапия, с применением интенсивной терапии)
  1. Добавить к антипневмококковому, антипседомонадному бета-лактаму (пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6 часов или 3,375 г каждые 4 часа, цефепим 1-2 г в/в каждые 8 часов, имипенем 1 г каждые 6-8 часов, или меропенем 2 г в/в каждые 6-8 часов, или меропенем 2 г в/в каждые 8 часов) плюс один из: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов или левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа;
  2. Любой из вышеперечисленных бета-лактамов плюс аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин) или азитромицин; или
  3. Один из вышеперечисленных беталактамов плюс аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин) и антипневмококковый фторхинолон (левофлоксацин или моксифлоксацин).
  4. Для пациентов с аллергией на пенициллины использовать азтреонам вместо бета-лактамов.
  • MRSA: если имеются подозрение на наличие, добавить ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в/РО каждые 12 часов.
 
Этиотропная терапия
 
Заключение:
  • С внутривенного на перероральное введение препаратов переходим в случае: клинического улучшения, рО2 > 92, Т < 38oC, P<100, ЧДД < 24, возможность приема таблеток и работающий ЖКТ
 
Дополнительная информация
  • Пациентам с кашлем и аномальными жизненными показателями должна быть проведена рентгенография грудной клетки. Если она отрицательная – антибиотики не назначать, если инфильтрат имеется – использовать антибактериальную терапию
  • Медицинские «правила» для госпитализированных пациентов: назначение антибиотика меньше чем за 6 часов; антибиотики должны быть назначены согласно руководствам IDSA/ATS, отказ от курения, вакцинация  пневмоваксом (полисахаридная антипневмококковая вакцина)+ противогриппозная.
 
Литературные источники:
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.  Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. An influential new consensus statement from two major societies. - http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf
  • А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, И.Е. Тюрин, С.А. Рачина. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей). Клин.микробиол антимикроб химиотер 2010, Том 12, № 3 - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2010.t12.n3.p186.pdf
  • И.А.Гучев, А.И. Синопальников Современные руководства по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: путь к единому стандарту. Клин.микробиол антимикроб химиотер 2008, том 10 № 4