Возбудители

  • S.aureus, включая MRSA
  • Анаэробы
  • Аэробные и микроаэробные стрептококки, включая S.anginosus
  • Грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella
  • Legionella
  • Nocardia
  • Актиномицеты
  • Стрептококки группы А
  • H.influenzae (тип Б)
  • Микобактерии: M.tuberculosis, MAI, M.kansasii
  • Грибы: аспергиллы, криптококки, кокцидии, гистоплазмы, бластомикозы
 
Клиника
  • Клиника: кашель, лихорадка, мокрота, часто гнойного характера, +/– потеря веса. Хроническое течение часто с ночной потливостью, предрасположенностью к аспирации и/или плеврит.
  • Физикальное исследование: лихорадка и признаки пневмонии +/– плевральный выпот +/– тяжелый гингивит
  • MRSA – встречается редко, но всегда серьезен и становится все более распространенным. Пациент, у которого подозревается MRSA, недавно перенес грипп или болеет им, также – признаки некротической пневмонии и шока у молодых взрослых или у подростков.
  • Прорыв абсцесса в грудную полость может привести к развитию эмпиемы.
 
Диагностика:
  • Rg грудной клетки или КТ сканирование покажет паренхиматозный инфильтрат с полостью
  • КТ сканирование обеспечивает наилучшее анатомическое определение – рекомендуется, когда данные рентгенографии неоднозначны, или в случае, когда нет реакции на вводимые антибиотики
  • Бактериологическое исследование мокроты: бесполезно в случае анаэробов; косвенно определяются за счет гнилостного запаха. S.aureus можно обнаружить с помощью окраски по грамму и легко вырастить на питательных средах.
  • Лейкоцитоз и анемия характерны для хронического абсцесса; лейкопения характерна для MRSA.
  • Дифференциальный диагноз на основании наличия воздуха в полости с жидкостью: туберкулез, МАС, эмпиема, злокачественное новообразование, киста, грибковое поражение, нокардия.
  • Бронхоскопия, ранее рутинная для всех пациентов с абсцессом легких, теперь выполняется только в случаях атипичного течения или случаях отсутствия реакции на проводимую терапию.
 
Лечение
 
Антибактериальная терапия
  • Принципы: Rg/КТ грудной клетки выявят наличие полости. Основная причина = анаэробы. Необходимо исключить туберкулез, рак и т.д. Обычное лечение: клиндамицин (особенно если носит гнилостный характер). Бронхоскопию использовать только в случае атипичного течения или отсутствия ответа на проводимое лечение.
  • Терапия выбора: клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов, затем клиндамицин 300 мг РО 4 раза в день х 3 месяца или до тех пор, пока Rg грудной клетки не покажет стабилизацию маленького поражения, либо полное исчезновение самого поражения.
  • Ампициллин/сульбактам (Unasyn, Сультасин в РФ) 1,5-3,0 г в/в каждые 6 часов, затем амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 875 мг РО дважды в день или клиндамицин 300 мг РО 4 р/д как указано выше.
  • Имипенем 0,5-1,0 г в/в каждые 6-8 часов или меропенем, или дорипенем, затем клиндамицин 300 мг РО 4 р/д или амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 875 мг РО дважды в день
  • MRSA: линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов
  • Большинство неспецифических абсцессов легкого лечатся эмпирически клиндамицином и отвечают на лечение, но требуется 3-х месячный или более долгий курс.
  • Большинство пациентов должны получать в/в курс антибиотиков до клинического улучшения, затем переводиться на пероральный прием антибиотиков в течение 2-3 месяцев или до полученного в результате регулярной Rg грудной клетки стойкого улучшения небольшого повреждения, либо до полного его исчезновения.
 
Антибактериальная терапия у специальных категорий пациентов, основные принципы:
  • Иммунокомпрометированные пациенты, например, со СПИДом: абсцесс может быть вызван микобактериями, P.aeruginosa, Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, пневмоцистной пневмонии, Rhodococcus equi, MAC, M.kansasii, лимфомой
  • Нозокомиальный: S.aureus, грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella.
  • Пост-гриппозный: S.aureus, включая внебольничный MRSA.
  • В домах сестринского ухода: анаэробы, грамотрицательные бактерии, S.aureus.
  • Внутривенные наркоманы : аспирационные с анаэробами и стрептококками или септический эмбол при бактериальном эндокардите с поражением трикуспидального клапана, обычно S.aureus или Streptococcus viridians.
  • Молниеносное течение: S.aureus, Klebsiella spp.
 
Дренирование и хирургическое лечение
  • У большинства пациентов уже имеется самостоятельно дренировавшийся через бронхи абсцесс, и они нуждаются лишь в антимикробной терапии.
  • Дренирование при бронхоскопии или физиотерапии – как правило, не полезно.
  • Чрезкожное трансторакальное дренирование – показано при рефрактерных к лечению абсцессах.
  • Постуральное дренирование – проводится часто, но не играет никакой роли в лечении и может быть опасно для пациента.
  • Резекционная хирургия – обычно лобэктомия или пульмонэктомия, если необходимо.
  • Показания к резекции (редкие):
§ отсутствие ответа на лечение антибиотиками;
§ полость абсцесса > 6 см в диаметре;
§ тяжелые/серьезные сопутствующие заболевания;
§ грамотрицательные возбудители.
 
Заключение
  • Продолжительность антибактериальной терапии – должна контролироваться по Rg грудной клетки, пока не наступит полное излечение или стабилизация процесса на уровне маленького повреждения.
 
Дополнительная информация
  • Наиболее распространенной причиной является анаэробная инфекция, вызванная аспирацией.
  • Необходимо исключить микобактерии (особенно туберкулезные), грибы (эндемические, такие как гистоплазмоз, кокцидиодомикоз, бластомикоз, криптококкоз), рак, инфицированные кисты и внебольничный MRSA.
  • На анаэробы указывает: гнилостное отделяемое, хроническое течение, предыдущая аспирация (нарушение сознания, дисфагия или гингивит).
  • Внебольничная пневмония + абсцесс часто наблюдаются в постгриппозном периоде – настороженность в отношении S.aureus должна привести к быстрому назначению ванкомицина или линезолида.
  • Эпидемический MRSA обычно приводит к молниеносному септическому течению болезни у пациентов с гриппом, которое выражается в пульмонарном некрозе и шоке.
 
Литературные источники
  • Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. An influential new consensus statement from two major societies. – http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.full.pdf
  • Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis. 1993 Jun;16 Suppl 4:S248-55. – доступна по платной подписке.
Поделиться