Кератома

Оглавление

• Что такое кератома
• Виды кератом на коже
• Причины возникновения кератом
• Симптомы кератомы
• Кератома и рак кожи: как отличить
• Диагностика кератомы
• Лечение и удаление кератомы
• Клинические рекомендации

С кератомами сталкивается большинство людей, а с возрастом вероятность их развития растет. И хотя сами кератомы не опасны, некоторые их виды могут переходить в злокачественную форму, а иногда за них принимают меланомы, упуская время для лечения. В этой статье расскажем о кератомах — что это, почему возникают, об отличиях кератомы от рака кожи и лечении.

Что такое кератома

Кератома — это доброкачественное образование из кератиноцитов, составляющих около 90% всех клеток эпидермиса. Кератома не заразна — ее распространение связано с возрастными изменениями, а не заражением. Это не рак — обязательное удаление не требуется. Кератома в МКБ-10 обозначается кодами:

• L82 — себорейный кератоз;
• L57.0 — актинический (предраковое состояние);
• L85.8 — роговая кератома.

В МКБ-11 код кератомы — EK90.

Виды кератом на коже

Единая классификация не разработана, виды кератом на коже и их описания определяют по визуальным и гистологическим признакам, риску перехода в злокачественную форму:

• Сенильная (старческая) — самая частая, пятна коричневого цвета появляются на открытых участках тела, со временем становятся выпуклыми, слегка рыхлыми, при травмировании начинается кровотечение, возможно воспаление. Есть риск малигнизации.
• Себорейная кератома — пятна, обычно не очень темные, появляются на открытых участках кожи и волосистой части головы, часто группами. Позже на поверхности возникают чешуйки или корки, которые по мере роста новообразований слоятся и трескаются, а их цвет становится более темным.
• Роговая кератома (кожный рог) — встречается редко, может трансформироваться из старческих кератом. Верхний слой эпидермиса разрастается, уплотняется, формируется плотная на ощупь шелушащаяся выпуклость (может выступать над здоровой кожей на несколько, до 10, сантиметров). Доброкачественная, но с высоким риском перехода в злокачественную.
• Фолликулярная — около волосяного фолликула формируется небольшая выпуклость, в центре — углубление. Цвет такой же, как у кожи вокруг, поверхность слегка шелушится.
• Солнечная — возникает под воздействием УФ, предраковое состояние, чаще на лице, мелкие розовые высыпания переходят в бурые воспаленные бляшки.
• Ангиокератомы — формируются из поврежденных тканей сосудов.

Причины возникновения кератом

Главный фактор — возраст, хотя почему именно возникают возрастные кератомы на теле, причины пока не выявлены. Общая схема выглядит так: с годами процесс деления кератиноцитов становится несбалансированным, клетки делятся быстрей, а отшелушиваются медленней, из-за чего у человека развивается заболевание. Повышают риск кератом:

• возраст старше 50 лет;
• наследственность;
• УФ-облучение;
• сухость кожи, недостаточное увлажнение.

Симптомы кератомы

Чаще всего кератомы на коже безболезненны и не причиняют сильного дискомфорта, хотя могут выглядеть неэстетично. Если кератома чешется и шелушится, вопрос в интенсивности — легкий зуд и поверхностное шелушение нормальны и не говорят о переходе в злокачественную форму. Вот основные признаки кератомы:

• Внешний вид — круглый или овальный нарост, отличающийся от соседней кожи по оттенку (от светло-коричневого до черного), от почти плоского до приподнятого. По размеру — от практически незаметных до крупных, несколько см в диаметре. Могут располагаться как по одному, так и группами.
• Расположение — чаще всего на лице, шее, руках, верхней части груди и спины, то есть в зонах, наиболее подверженных воздействию ультрафиолета. Некоторые виды локализуются на стопах и кистях рук, слизистой (ротовая полость, кайма губ, половые органы).
• Шелушение, зуд.

Учитывая разнообразие форм, симптоматика может заметно отличаться. Например, черная кератома на спине может быть опасна не потому, что имеет темный цвет, а если быстро увеличивается и часто кровоточит. Темный цвет — вариант нормы, а к тревожным признакам при кератомах относятся:

• быстрый рост (увеличение в течение нескольких недель);
• кровоточивость без травм;
• боль в покое;
• изъязвление поверхности;
• резкое изменение цвета.

В этих случаях необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

Кератома и рак кожи: как отличить

Цвет кератомы варьирует от желтоватого до темно-коричневого. Темная кератома визуально похожа на меланому. Самодиагностика недопустима; окончательный ответ может дать только дерматолог при исследовании с помощью дерматоскопа.

Первый важный клинический признак, позволяющий заподозрить злокачественную опухоль кожи, в том числе меланому, - симптом «гадкого утенка». Этот симптом можно определить при клиническом осмотре кожного покрова невооруженным глазом, суть симптома заключается в том, что одно образование отличается от всех остальных.

Имеются признаки злокачественного образования кожи, согласно правилу ABCDE (A - асимметрия, B - границы (неправильные), C - цвет (многоцветность), D - диаметр (> 6 мм), E - эволюция (изменения в динамике).

Даже при небольшом размере злокачественное образование можно заподозрить по перечисленным характеристикам.

Актинический кератоз

Актинический кератоз – предшественник плоскоклеточного рака кожи. Актинический кератоз может разрешаться спонтанно, рецидивировать или прогрессировать в инвазивный плоскоклеточный рак кожи. Процент прогрессирования нелеченого одиночного актинического кератоза в инвазивную плоскоклеточную карциному, по данным различных исследований, сильно различается и оценивается в 0.03-30%. Столь высокая вариабельность может быть объяснена разными сроками наблюдения и иммунной компетентностью обследованных пациентов. Прогрессирование процесса в среднем происходит в течение двух лет.

Диагноз актинический кератоз часто устанавливается клинически, на основании типичных проявлений, без морфологического подтверждения. Дерматоскопия может предоставить дополнительную информацию. Если диагноз клинически не определяется или есть подозрение на инвазивность, необходимо проводить биопсию образования c последующим гистологическим исследованием.

Основная цель лечения актинического кератоза – профилактика злокачественных новообразований, а также эстетические показания и облегчение таких симптомов, как болезненность и зуд. Методики лечения могут быть нацелены непосредственно на деструкцию очага актинический кератоза (кюретаж, криотерапия), а также могут быть направлены на санацию «поля» актинического кератоза (топические лекарственные средства, фотодинамическая терапия – ФДТ).

Роговая кератома (кожный рог)

Кожный рог (cornu cutaneum, роговая кератома, фиброкератома Унны) – плотное эпителиальное образование на поверхности кожи или слизистых оболочек, конической или цилиндрической формы, состоящее из плотных роговых масс, происходящее из кератиноцитов и являющееся следствием выраженного гиперкератоза.

Кожный рог формируется в результате поражения эпидермиса, которое может быть:

• доброкачественным
• предраковым
• злокачественным

Диагностика кожного рога основывается на осмотре врача-дерматовенеролога, анализе данных анамнеза и характерной клинической картины.

При малейших подозрениях на злокачественную опухоль проводится дерматоскопия и консультация онколога.

Кожный рог в 20% случаев является злокачественной опухолью. Поэтому рекомендуется дерматоскопическое исследование, проведение биопсии и гистологическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с целью диагностики новообразования.

Предпочтительной является эксцизионная биопсия, которая может быть не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, поскольку позволяет радикально удалить как сам кожный рог, так и первичную злокачественную опухоль, либо другое поражение, послужившее причиной формирования рогового нароста. Манипуляция проводится под местной анестезией.

При невозможности проведения эксцизионной биопсии кожи возможно проведение инцизионной биопсии кожи (ткани в основании кожного рога).

Рекомендуется изоляция пациентов с кожным рогом из организованных коллективов до полного выздоровления при наличии контагиозного моллюска, как причины развития кожного рога.

Рекомендуется соблюдение правил личной и общественной гигиены при вирусных заболеваниях кожи (вирусные бородавки, контагиозный моллюск), как причинах формирования кожного рога.

Рекомендуется регулярный полный осмотр кожных покровов с частотой осмотра по клиническим рекомендациям для заболеваний и состояний, лежащих в основе кожного рога.

Диагностика кератомы

Для определения типа кератомы и риска перехода в злокачественную форму проводятся:

• визуальный осмотр — оцениваются форма, цвет, структура поверхности и другие параметры;
• дерматоскопия — под увеличением изучается структура

новообразования, выявляются изменения в тканях.

Обычно этого достаточно. При подозрении на онкологию также требуются:

• биопсия — получение фрагментов ткани для изучения;
• гистология — полученный биоматериал исследуется, чтобы подтвердить диагноз.

Лечение и удаление кератомы

Самолечение — прижигание уксусом, чистотелом, использование нити — противопоказано: риск инфицирования, рубцов, несвоевременной диагностики рака.

При бессимптомной себорейной кератоме лечение не требуется; удаление — только по показаниям.

Показания для удаления кератомы:

• косметический дефект - по желанию пациента;
• травматизация одеждой;
• тревожные признаки злокачественной опухоли;
• подозрение на злокачественную опухоль;
• злокачественная опухоль, подтвержденная результатами диагностических исследований.

Абляционные и хирургические методы лечения

• Локальная криотерапия не предполагает патоморфологического подтверждения и используется только при очагах с низким клиническим подозрением на злокачественность. Этот метод требует режима ухода за обработанной зоной после процедуры, может появиться эритема, боль и образование пузырей. Возможна гипопигментация или гиперпигментация после процедуры на коже в локализации проведенной терапии. Криотерапия показана в качестве первой линии стандартного лечения изолированных или небольшого числа очагов актинического кератоза. Замораживание и оттаивание клеток вызывает некроз тканей.
• Электрокоагуляция - применяется для удаления поверхностных эпидермальных поражений без проникновения в дерму. Возможна гипопигментация или гиперпигментация после процедуры на коже в области терапии, образования рубца.
• Аблятивная лазерная терапия (лазерная деструкция ткани кожи) под местной анестезией – для пациентов с множественными очагами себорейного кератоза лица, шеи и туловища.
• Хирургическая операция – удаление кератомы при подозрении на малигнизацию или подтверждении злокачественного процесса. Как указано выше, при диагнозе кожный рог предпочтительной является эксцизионная биопсия, которая может быть не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, поскольку позволяет радикально удалить как сам кожный рог, так и первичную злокачественную опухоль, либо другое поражение, послужившее причиной формирования рогового нароста.

Фотодинамическая терапия

ФТД основана на применении топического фотосенсибилизатора, способствующего после воздействия на очаг соответствующего света избирательному разрушению опухолевых клеток.

ФДТ показана для тонких немногочисленных очагов AK на коже лица и волосистой части головы, также при других локализациях очагов. Главным лимитирующим фактором для данного метода лечения является боль.

Топические методы лечения

• Дерматокосметические средства – средства для защиты от солнца (УФ излучения), смягчающие средства.
• Топические кератолитики, содержащие мочевину или салициловую кислоту, - способствуют отшелушиванию поверхностных слоев эпидермиса.
• Противоопухолевые средства, например, проспидиновая мазь, крем 5-фторурацил.
• Химический пиллинг.
• Диклофенак – 3% гель.
• Средства, активизирующие местный иммунитет.

Медикаментозные средства применяются исключительно по назначению и под наблюдением врача.

Наблюдение после удаления патологического образования кожи

• Осмотр через 1 месяц.
• При множественных кератомах – ежегодный осмотр всего кожного покрова.

Новые кератомы на других участках — не рецидив, а новые образования.

• При злокачественной опухоли – послеоперационное ведение по протоколу для опухолевых заболеваний

Клинические рекомендации

Пациенты с наличием обоснованного подозрения на злокачественный характер поражения, либо с наличием подтвержденного по данным обследования злокачественного новообразования с симптомами кожного рога, должны быть направлены на обследование и лечение к врачу-онкологу. Направление пациентов должно производиться в соответствии с существующим порядком, с оформлением всей необходимой направительной документации и с занесением информации об этом в первичную медицинскую документацию пациента.

Пожилой возраст пациента, наличие соматической патологии, возникновение онкозаболеваний, как правило, отягощают течение заболевания, способствуют увеличению в размерах имеющихся и появлению новых очагов СК. Травматизация, расчесывание очагов, императивное самостоятельное удаление гиперкератотических масс с поверхности очагов, применение раздражающих средств могут ускорить появление онкопролиферативных изменений в очагах себорейного кератоза.

Изменение клинических проявлений себорейного кератоза, таких как кровоточивость, быстрое увеличение размера кератомы, появление изъязвлений в периметре очагов, появление выраженного зуда/жжения в области очагов являются показаниями для повторных консультаций врача дерматовенеролога и врача-онколога/врача-детского онколога-гематолога.