Оглавление

От коксартроза, или артроза тазобедренных суставов, страдает более 20 % людей старше 60 лет. Хотя чаще он развивается после 50 лет, но при врожденной дисплазии суставов от него могут страдать и дети. Поскольку это хроническое заболевание, которое с течение времени прогрессирует, с возрастом дегенеративные процессы становятся еще более выраженными, что негативно сказывается на качестве жизни. В этой статье расскажем о коксартрозе, его причинах и видах, диагностике и лечении, а также о том, какие меры профилактики помогут снизить риск или замедлить развитие заболевания.

Что такое коксартроз

Коксартроз — это хроническое заболевание, при котором тазобедренные суставы деформируются, что приводит к сильной боли, ограничениям подвижности и даже может стать причиной инвалидности. Патологические изменения затрагивают все элементы, входящие в тазобедренный сустав: костные структуры (головку и вертлужную впадину), суставные хрящи, синовинальную оболочку, связки, капсулу, а также мышцы бедра. В результате могут появиться микропереломы костей и костные наросты (остеофиты), хрящ истончается и разрушается, в мышечно-связочном аппарате развивается воспалительный процесс. Коксартроз может быть односторонним или двусторонним, зачастую сначала страдает один сустав, а потом деформация начинается и в другом.

Коксартроз по МКБ-10 имеет код М16. В литературе заболевание также называют деформирующим артрозом (остеоартроз, в западных источникам можно встретить термин остеоартрит) тазобедренного сустава.

Причины развития коксартроза

Первичный (идиопатический) коксартроз — затрагивает только тазобедренные суставы, либо при полиостеоартрозе три или более группы суставов. Его могут провоцировать:

  • генетическая предрасположенность — метаболические нарушения, слабость соединительной ткани и особенности скелета;
  • длительная и интенсивная перегрузка суставов — лишний вес, интенсивные занятия спортом, особенно связанным с поднятием тяжестей, ударными нагрузками и риском травм, тяжелый физический труд;
  • возрастные изменения костной и хрящевой ткани сустава.

Вторичный коксартроз является следствием других заболеваний и патологий:

  • врожденные аномалии и хронические заболевания тазобедренных суставов — дисплазия тазобедренного сустава и др.;
  • аутоиммунные, эндокринные, приобретенные заболевания, влияющие на состояние костных и хрящевых тканей, в том числе остеопороз и артриты;
  • травмы и микротравмы;
  • ожирение — как отдельное заболевание не только увеличивает нагрузку на суставы, но и негативно влияет на метаболические процессы;
  • нарушения биомеханики таза и ног из-за неправильной осанки (искривления позвоночника, плоскостопие и т.д.) и по другим причинам.

Симптомы и признаки заболевания

  • Боль — ощущается в бедрах (передняя и боковая поверхности), в паху, может отдавать в колени и ягодицы;
  • скованность и уменьшение амплитуды движений в суставе — явно выявляется при попытке отвести бедро и колено в сторону или при круговых движениях;
  • изменение походки — появляется хромота, если страдают оба тазобедренных сустава, возникает «утиная походка»;
  • укорочение ноги — из-за стирания хрящей и других дегенеративных процессов на поздних стадиях разница может достигать нескольких сантиметров;
  • атрофия мышц — ограничения активности приводят к уменьшению объема и тонуса мышц бедер;
  • щелчки и хруст — при движении в тазобедренном суставе;
  • на поздних стадиях такой пациент нуждается в дополнительной опоре — трости или костылях.

Выраженность симптоматики зависит от степени коксартроза — если на ранних стадиях они появляются только после нагрузок и могут восприниматься как признаки усталости, то на более поздних сохраняются даже после отдыха и в состоянии покоя.

Степени и стадии коксартроза

По этапам развития выделяют 3 основные степени коксартроза:

  • 1 — начальная: боли возникают после нагрузки, в покое проходят, подвижность практически в норме, рентгенологическое исследование показывает небольшое сужение суставной щели и единичные и небольшие костные наросты. В таких случаях консервативная терапия достаточно эффективна.
  • 2 — умеренные изменения: боли ощущаются даже при ходьбе в среднем темпе, могут отдавать в колено или паховую область, зачастую ощущаются и в покое. Движения становятся скованными и сопровождаются хрустом, мышцы слабеют, может появиться хромота. Суставная щель сужается в 2–3 раза по сравнению с нормой, кость под хрящом становится более плотной (субхондральный остеосклероз), костные выросты множественные.
  • 3 — тяжелая: боли постоянные, даже без нагрузок, в состоянии покоя и ночью. Хромота выраженная, из-за чего больной должен пользоваться тростью или костылями, движения сильно ограничены, мышцы атрофируются, нога с пораженным суставом становится заметно короче. В таких случаях консервативные методы не дают результата, необходимо хирургическое лечение.

Также существуют классификации, основанные на количестве и размерах остеофитов и других признаках, но приведенная нами — по Косинской — используется наиболее часто.

Осложнения коксартроза

  • Бурсит — воспаление синовиальных сумок (небольшие полости около суставов, защищающие их от ударов и механических воздействий).
  • тендовагинит — воспаления внутренней оболочки влагалища сухожилий;
  • туннельный синдром — защемление нерва;
  • анкилоз (сращивание) — может приводить к полной неподвижности сустава;
  • переломы и асептический некроз костей (головки бедренной кости или др.);
  • подвывихи и вывихи суставов.

Ограничения подвижности при артрозе могут стать причиной ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, а также сказываются на психоэмоциональном состоянии пациента. А необходимость принимать обезболивающие и противовоспалительные препараты — приводить к заболеваниям пищеварительной системы и почек.

Диагностика коксартроза

  1. Функцию пораженного тазобедренного сустава рекомендовано оценивать по степени ограничения амплитуды движений в нем, состоянию околосуставных мышц и мышц нижней конечности в целом, изменению оси и укорочению конечности, а также походке пациента. При оценке походки рекомендовано обращать внимание на степень опоры пациента на ногу, наличие хромоты, расстояние, которое может пройти больной. Рекомендуется также уделять особое внимание выражению лица пациента и оценивать степень дискомфорта, который он может испытывать.
    Обследование пациента проводят в вертикальном и горизонтальном положениях, а также во время ходьбы. Кроме того, необходимо отметить, что при диспластическом коксартрозе чрезмерная антеверсия и вальгусная шейка бедренной кости, связанные с аплазией вертлужной впадины, на начальных стадиях развития артроза обеспечивают этим пациентам широкую амплитуду движений в тазобедренном суставе, часто выходящую за пределы нормального диапазона. Поэтому такие пациенты часто увлекаются танцами или йогой. Тугоподвижность тазобедренного сустава, характерная для большинства вариантов коксартроза, развивается значительно позже. При обследовании проводится оценка тяжести заболевания и активности в повседневной жизни. У всех пациентов с коксартрозом (особенно на поздних стадиях заболевания) отмечается снижение активности в повседневной жизни и изменение качества жизни в целом. В понятие ежедневной активности рекомендовано включать возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободного передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок.2. Рентгенография тазобедренного сустава - для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологии. При правильно проведенном рентгенологическом обследовании выявление и оценка стадии развития коксартроза, как правило, не вызывают трудностей.
  2. Стандартный комплекс лабораторных исследований:
    • общий клинический анализ крови
    • уровня C-реактивного белка в сыворотке крови
    • исследование скорости оседания эритроцитов

Повсеместно диагностируемые проявления коксартроза в ранней стадии являются тоническим напряжением подвздошно-поясничных мышц вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Профилактика развития и лечение раннего коксартроза должно быть направлено на уменьшение тонического напряжения подвздошно-поясничных мышц путем симметричного их растяжения посредством увеличения отведения и внутренней ротации бедер.

Дифференциальная диагностика

Коксартроз следует дифференцировать со следующими заболеваниями.

  • Воспалительный артрит - отличается жалобами на боли или скованность в периоды сна или в состоянии покоя, боли или тугоподвижность в других суставах: лучезапястных, локтевых, коленных, плечевых. Среди воспалительных артритов выделяют: ревматоидный артрит, псориатический, болезнь Бехтерева, подагрический, псевдоподагру (пирофосфатная артропатия), реактивный артрит, артрит, связанный с заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка.
  • Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и различные варианты радикулопатий, для которых характерен болевой синдром в нижней части спины с иррадиацией в нижние конечности и в частности – в область тазобедренного сустава.

Лечение коксартроза

Лечение пациентов с коксартрозом проводят на протяжении всей жизни, а его целью является: уменьшение боли, сохранение суставного хряща, стабилизация или улучшение функции пораженных суставов, предотвращение нарастания функциональной недостаточности, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии. При этом пациент с коксартрозом требует постоянного динамического наблюдения.

Для лечения используются консервативные (немедикаментозные и медикаментозные), инъекционные и хирургические (органосохраняющие и органозамещающие) методы, выбор которых зависит от выраженности клинических проявлений и стадии развития коксартроза.

В некоторых случаях вариант и объем лечения может определяться не только стадией патологического процесса, но и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний, распространенностью поражения (с одной или с обеих сторон), разницей в длине нижних конечностей, биомеханическими взаимоотношениями элементов сустава, недостаточностью или деформацией крыши вертлужной впадины.

Консервативное (неоперативное) лечение рекомендовано на всех стадиях развития коксартроза, а оперативное лечение – преимущественно на поздних стадиях прогрессирования этой патологии (III стадии по классификациям Косинской и III или IV стадиях по классификации Келлгрена и Лоуренса), хотя может быть показано и на более ранних стадиях при выраженном и не купируемом болевом синдроме. Консервативное лечение может проводиться также после выполнения операций на одном тазобедренном суставе с целью лечения второго тазобедренного сустава, также пораженного коксартрозом.

Консервативное лечение

Консервативное лечение при КА состоит из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Поскольку патогенез КА до настоящего времени остается недостаточно ясным, этиотропная терапия данного заболевания практически не разработана.

Основными целями консервативного лечения при КА являются: эффективный контроль симптомов заболевания, прежде всего – боли в пораженных ТБС, сохранение и улучшение их функции, а также снижение выраженности воспалительных реакций в этих суставах и предупреждение деградации суставного хряща [12, 79, 99].

1. Немедикаментозная терапия

  • Модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка пораженного тазобедренного сустава:
  • избегать воздействия динамических и статических факторов (бег, длительная ходьба, прыжки, подъем тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.);
  • ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой;
  • дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной пораженному суставу.
  • Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов.
  • Постизометрическая релаксация мышц.
  • Гидрокинезотерапия.
  • Использование методик мануальной терапии при заболеваниях суставов на ранних стадиях прогрессирования коксартроза для улучшения подвижности в пораженных суставах.

Снижение избыточной массы тела (при ее наличии) пациента считается желательным как для облегчения симптомов заболевания, так и для улучшения общего состояние здоровья.

2. Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия симптоматическая, так как этиотропная фармакотерапия коксартроза до настоящего времени не разработана.

Пациентам с преимущественно начальными стадиями коксартроза вне зависимости от выраженности болевого синдрома рекомендуется назначение симптоматических лекарственных средств замедленного действия (СЛСЗД):

  • хондроитина сульфат, глюкозамин, а также их комбинации для эффективного облегчения симптомов коксартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном применении;
  • препараты на основе неомыляемых соединений авокадо и сои для облегчения симптомов коксартроза у пациентов с 18 лет;
  • препарат диацереин для облегчения симптомов коксартроза и получения структурно-модифицирующего эффекта при длительном применении у пациентов с 18 лет и старше;
  • препараты на основе биоактивного концентрата из мелких морских рыб (торговое название Алфлутоп) или гликозаминогликан-пептидный комплекс для снижения выраженности симптомов коксартроза у пациентов с 18 лет и старше.

При умеренном и выраженном болевом синдроме для быстрого и эффективного уменьшения болей в пораженных тазобедренных суставах рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом сопутствующих заболеваний у пациентов.

Непрерывное применение НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов при коксартрозе, чем прием НПВП в режиме "по требованию".

Для контроля сильной боли при коксартрозе при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП или при наличии противопоказаний для ее применения рекомендуется использовать трамадол (опиоидный анальгетик) короткими курсами.

Дулоксетин рекомендуется применять у пациентов с 18 лет и старше для контроля сильной хронической боли, обусловленной коксартрозом, при неэффективности предшествующей консервативной терапии с использованием НПВП и, особенно, при наличии признаков центральной сенситизации, невропатической боли и/или депрессии.

Общие подходы к медикаментозному лечению детей с коксартрозом в целом сходны с таковыми у взрослых. Однако следует обращать особое внимание на противопоказания к применению ряда фармацевтических препаратов у детей, а также на их дозировки, которые указаны в инструкциях к соответствующим препаратам.

Инъекционная терапия

Пациентам с коксартрозом при болевом синдроме и функциональных нарушениях сустава рекомендуется внутрисуставное введение средств для замещения синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты.

В случаях сохранения синовита у пациентов, получающих адекватные дозы НПВП, рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов, но не чаще 1 раза в 3 месяца, а курсовое применение этих препаратов следует исключить.

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции

На ранних стадиях коксартроза органосохраняющие операции в большинстве случаев позволяют отсрочить, а иногда и вообще предотвратить развитие у пациентов тяжелых поздних стадий заболевания, требующих эндопротезирования тазобедренного сустава.

  • Артроскопическое лечение (артроскопическая санация сустава) рекомендовано выполнять при начальных стадиях первичного или вторичного коксартроза и наличии феромо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ) и/или повреждения мягкотканых структур области сустава при неэффективности консервативной терапии.
  • Корригирующие остеотомии таза (Реконструкция кости. Остеотомия таза) и проксимального отдела бедренной кости (Реконструкция кости. Корригирующая остеотомия бедра) рекомендовано выполнять на ранних стадиях вторичного коксартроза при наличии соответствующих показаний.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Хирургическое лечение в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным коксартрозом III стадии по классификации Косинской или III и IV стадий по классификации Келлгрена и Лоуренса, а также в редких случаях при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента.

Однополюсный искусственный тазобедренный сустав используется при проведении протезирования только головки бедренной кости тазобедренного сустава, а двухполюсной сустав используется при протезировании вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Образ жизни и профилактика

  1. Поддерживайте нормальный вес, избегайте набора лишнего.
  2. Давайте себе регулярные умеренные физические нагрузки.
  3. Избегайте травмоопасных ситуаций и чрезмерных нагрузок.
  4. Следите за осанкой, при работе в статичной позе делайте перерывы с разминкой, при необходимости носите ортопедические стельки и корсеты.
  5. Питайтесь правильно, обеспечьте поступление всех необходимых полезных веществ — для профилактики коксартроза особенно важны кальций, витамин D, коллаген.
  6. Откажитесь от курения и других вредных привычек.
  7. Регулярно проходите профилактические осмотры.
  8. Выполняйте рекомендации врачей.
  9. Не занимайтесь самолечением и при появлении первых симптомов коксартроза суставов не откладывайте визит к доктору.

Прогноз при коксартрозе

При отсутствии лечения коксартроз прогрессирует и на 3-4 стадии приводит к потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни.

При ранней диагностике на 1-2 стадии заболевания эффективно консервативное лечение, которое позволяет остановить прогрессирование заболевания. Прогноз благоприятный с сохранением качества жизни и трудоспособности при условии периодического проведения курсов консервативного лечения.

На 3-4 стадии заболевания единственным эффективным методом является эндопротезирование тазобедренного сустава с последующей поэтапной реабилитацией в течение не менее 6 месяцев. Прогноз зависит в значительной степени от возраста пациента и клинического состояния.

Клинические рекомендации

Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на тазобедренном суставе, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по профилактике тромбоза.

Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области тазобедренного сустава и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций.

О реабилитации

Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования тазобедренного сустава является устранение нарушений для облегчения функционирования пациентов, увеличения их активности и участия в общественной жизни, а также улучшения качества жизни в целом.

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет использования как различных лекарственных препаратов, так и немедикаментозных методов, непрерывность, преемственность, последовательность, комплексность, обоснованность, а также индивидуальный подход, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики.

Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать - в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации).