Возбудители

  • В 80-90% случаев абсцессы головного мозга вызваны смешанной микрофлорой
  • Стрептококки могут определяться в 30-50% случаев, но также речь может идти об анаэробной и грамотрицательной флоре
  • В основном грамотрицательная флора встречается у младенцев
  • Очаги грибковой инфекции чаще всего включают Candida spp., Aspergillus, Zygomycetes
  • Большинство случаев гнойных абсцессов не имеют установленного источника

Первичные источники возникновения (предрасполагающие заболевания) и вероятные возбудители:

  • Воспалительные заболевания околоносовых пазух: микроаэрофильные (S.intermedius spp.) и анаэробные стрептококки, Haemophilus spp., Dacteroides spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.
  • Отогенная инфекция: аэробные и анаэробные стрептококки, Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas aeruginosa, Prevotella spp., B.fragilis.
  • Одонтогенная инфекция: S.viridans, анаэробные стрептококки, Bacteroides spp., Fusbacterium, Prevotella spp., Actinomyces spp.
  • Эндокардит: Staphylococcus aureus, S. viridians, Enterococcus
  • Абсцесс легкого: микроаэрофильные и анаэробные стрептококки, Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Nocardia spp., Prevotella.
  • Проникающее ранение: S.aureus, аэробные стрептококки, Clostridium spp., Enterobacteriaceae
  • Послеоперационные: Staphylococcus epidermidis, S.aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa
  • Врожденные пороки сердца: микроаэрофильные и аэробные стрептококки
  • Иммунокомпрометированные пациенты (СПИД, химиотерапия при онкологии, хронический прием стероидов, лимфома): токсоплазмоз, Nocardia, вирус Эпштейн-Барр, туберкулез, грибы
  • Эмигранты: цистоцеркоз, эхинококкоз, туберкулез (туберкулома)

Клиника

  • Симптомы объемного образования: головная боль, тошнота и рвота, эпилептические припадки, изменение психического статуса, лихорадка (обычно только у 50% пациентов). Очаговая неврологическая симптоматика
  • КТ и МРТ: Диффузное или кольцевидное эхонегативное образование +/- отек окружающих тканей
  • Дифференциальный диагноз: исключить опухоль, реже – кровоизлияние. Хотя абсцесс бактериальной этиологии может быть у любого пациента, у больных со СПИДом, иммуносупрессивных и эмигрантов необходимо также принимать во внимание такую патологию, как туберкулез, грибковое поражение и возможность паразитарной инвазии
  • Осложнениями абсцесса головного мозга могут быть прорыв (вентрикулит/менингит), кома, неврологические последствия (у 25-45%), смерть

Диагностика

  • Золотым стандартом диагностики является аспирация или хирургическое удаление содержимого для окраски по Граму и проведения микробиологического исследования. Идеальным считается забор материала перед началом антибактериальной терапии или не позже третьего дня от ее начала
  • Образцы материала необходимо отправить для: 1) окраски по Граму и определения анаэробных и аэробных культур; 2) для верификации кислотоустойчивых и микобактерий; 3) верификации грибов; 4) мазка на токсоплазму и 5) гистологического исследования
  • Диагноз можно предположить исходя из клинической картины/данных визуализации +/- положительная культура крови и наличие известного источника
  • Кандидатами на проведение консервативной терапии могут быть только пациенты с маленькими абсцессами (< 2,5 см), оценкой комы по шкале Глазго >12 и когда точно известна этиология заболевания. Также кандидатам на консервативное лечение являются случаи множественных абсцессов, абсцессы, возникающих после оперативного лечения или когда хирургическое лечение представляет смертельную опасность
  • Люмбальная пункция противопоказана, ее результаты обладают очень малой специфичностью
  • Обязательно должна быть выполнена ВИЧ диагностика, так как ее позитивный результат может изменить подход к дифференциальному диагнозу.

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия

  • Может основываться на терапии предрасполагающего заболевания. Лечение как хирургическое, так и консервативное. Усилия также должны быть направлены на получение аспирата/дренирование, которое может стать дальнейшим руководством к антибактериальной терапии (проводится перед антибактериальной терапией или не позднее 72 часов от ее начала). Исключение для хирургического лечения: множественные абсцессы, абсцессы маленького размера (< 2,5 см), труднодоступные абсцессы, положительное культуральное исследование крови и высокий риск оперативного вмешательства
  • Если первичный источник неизвестен: цефотаксим 2 г в/в каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов, ИЛИ ампициллин/сульбактам 100/50 мг/кг в/в каждые 6 часов
  • Одонтогенная инфекция: пенициллин G 4 млн ЕД в/в каждые 4 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
  • Синуситы: цефотаксим 2 г в/в каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
  • Средний отит, мастоидит: цефотаксим 2 г в/в каждые 4-6 часов или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или цефипим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 8 часов ИЛИ пиперациллина/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6 часов
  • Эндокардит: ванкомицин (в нагрузочной дозы 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) или нафциллин/офлоксацин 2 г в/в каждые 4 часа
  • Абсцесс легкого/эмпиема: пенициллин G 4 млн ЕД каждые 4 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
  • Посттравматический абсцесс: цефотаксим 2 г в/в каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 8 часов +/- рифампицин 100 мг/кг каждые 24 часа
  • Постоперационные абсцессы: ванкомицин (в нагрузочной дозы 25-30 мг/кг в/в, затем 22,5 мг/кг в/в каждые 12 часов) или линезолид 600 мг каждые 12 часов + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефипим 2 г в/в каждые 8 часов или меропенем 2 г в/в каждые 8 часов или пиперациллина/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6 часов +/- рифампицин 10 мг/кг каждые 24 часа
  • Nocardia spp: прибавить триметоприм/сульфаметоксазол 5-6 мг/кг в/в каждые 6-8 часов
  • Длительность терапии в каждом случае должна быть индивидуальной. Общий курс должен быть не менее 4-6 недель при хирургически леченном абсцессе, 6-8 недель если речь идет о не дренированных или множественных абсцессах.

Хирургическое лечение и дополнительные методы терапии:

  • Хирургическая тактика: аспирация содержимого абсцесса через фрезевое отверстие ИЛИ хирургическое дренирование посредством краниотомии
  • Дексаметазон (10 мг в/в – нагрузочная доза, затем 4 мг каждые 6 часов) может быть необходим, если патологический процесс имел значительный объем и/или имеются значительные неврологические нарушения
  • Проблема снижения внутричерепного давления может потребовать дополнительных нейрохирургических манипуляций, таких как вентрикулостомия или установка шунта
  • Абсцесс размером менее 2,5-3,0 см может быть вылечен с помощью только консервативных методов
  • Нет достоверных данных, указывающих, какой именно метод хирургического лечение абсцесса головного мозга лучший – аспирация или иссечение.

Патогенетическая терапия

Заключение

  • Пациенты, не отвечающие на проводимую терапию в течение 1-2 недель, должны быть прооперированы, особенно в случае проведения только консервативной терапии
  • Длительность проводимой терапии должна быть строго индивидуальной. Обычный курс должен быть не менее 4-8 недель и дольше, если это необходимо
  • Пероральная терапия так же может быть использована, но до сих пор нет качественных доказательных данных, чтобы ее можно было обоснованно рекомендовать
  • Частота рецидивов абсцессов головного мозга составляет порядка 8%
  • Пациенты с множественными абсцессами или абсцессами менее 2,5 см часто лечатся только эмпирически
  • Показаниями к оперативному лечению служат: наличие абсцесса, абсцесс, рефрактерный к эмпирической терапии, иммунокомпрометированный пациент

Дополнительно:

Arlotti M, Grossi P, Pea F, Tomei G, Vullo V, De Rosa FG, Di Perri G, Nicastri E, Lauria FN, Carosi G, Moroni M, Ippolito G; GISIG (Gruppo Italiano di Studio sulle Infezioni Gravi) Working Group on Brain Abscesses. Consensus document on controversial issues for the treatment of infections of the central nervous system: bacterial brain abscesses. Int J Infect Dis. 2010 Oct - http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(10)02368-4/pdf

Поделиться