Возбудители

  • Streptococcus pyogenes (группы А)
  • Neisseria gonorrhoaea (редко)
  • Acinetobacterium haemolyticim (может имитировать S.pyogenes, чаще всего в проявляется у пациентов студенческого возраста, также сопровождающаяся диффузной макулярной сыпью)
  • Corynobacterium diphtheria (редко)
  • Коронавирус
  • Вирус парагриппа
  • Риновирус
  • Респираторносинциальный вирус
  • Вирус Эпштейн-Барр
  • Вирус простого герпеса
  • ВИЧ (острая инфекция)


Клиника

  • Боль в глотке +/– дисфагия, симптомы инфекции верхних дыхательных путей, кашель (если подозревается вирусный, а не бактериальный фарингит), лихорадка и другие соответствующие симптомы
  • Физикальное исследование: красное горло +/– гнойный экссудат (экссудативный тонзиллит)
  • Дифференциальный диагноз больного горла: эпиглотит, перитонзилярный абсцесс, ретрофарингиальный абсцесс, тириоидит, орофарингеальная опухоль или опухоль гортани


Диагностика

  • Стрептококковый фарингит: микробиологическое определение экспресс-антигеновым тестом (75-90% чувствительности). В России представлены Streptatest и Binax NOW Strep A (прим. переводчика)
  • Клинический диагноз стрептококковоnbsp;го фарингита нуждается в установке трех из четырех критериев: лихорадка, выделения на миндалинах, отсутствие кашля, болезненная шейная лимфоаденопатия
  • Гонококковый фарингит: микробиологическое исследование из горла, с отметкой о специальном запросе для микробиологической лаборатории
  • Грипп: использование экспресс-теста или клиники (эпидемическая обстановка + типичная симптоматика с лихорадкой и кашлем и т.д.)
  • Острый ВИЧ: РНК ВИЧ в плазме + риск
  • Вирус Эпштейн-Барр:  специфическая серология + лимфоаденопатия на дифференциальную диагностику


Лечение:

Стрептококковый фарингит

  • Принципы: 90% случаев (у взрослых) имеют вирусную природу; поэтому пенициллин или эритромицин дают только если: 1) обнаружен положительный стрептококковый антиген или 2) если определена положительная микробиологическая культура из горла
  • Лабораторная диагностика стрептококка группы А: экспресс-антигеновый тест (80 – 90% чувствительности и моментальная доступность) или микробиологическое исследование (90% чувствительности, но культуральное исследование откладывает начало лечения на 24-48 ч)
  • Предпочтительная терапия: пенициллин ВК250 мг РО 4 р/д или 500-1000 мг РО дважды в день х 10 дней (РФ не зарегистрирован), или пенициллин бензатин 1,2 млн ЕД в/м х 1 раз
  • При аллергии на пенициллин: эритромицин 500 мг РО дважды в день или 3 раза в день х 10 дней, или азитромицин РО или кларитромицин 1 г 1 р/д  или 500 мг дважды в день х 5 дней
  • Цефодоксим 200 мг дважды в день РО х 5 дней
  • Цефадроксил 500 мг дважды в день РО х 5 дней (РФ не зарегистрирован)
  • Лоракарбеф 200 мг дважды в день х 5 дней (РФ не зарегистрирован)


Гонококковый фарингит

  • Предпочтительно: цефтриаксон (хорошего качества!) 125 мг в/м х 1 доза + доксициклин 100 мг РО дважды в день х 7 дней (если есть риск контаминации хламидиями)
  • Азитромицин 2 г РО х 1 доза
  • Ципрофлоксацин больше не является предпочтительным из-за высокого уровня резистентности


Смешанные возбудители

  • N.gonorrohoaea: запросить культуру и лечить для гонококка + хламидии – цефтриаксон +доксициклин
  • Acinetobacterium haemolyticim: грамм-положительные бациллы, которые вызывают фарингит у молодых людей, часто ассоциированный с сыпью. Чувствителен к бета-лактамам, макролидам и клиндамицину
  • Грипп (эффективно только в случае начала лечения в течение 48 часов от появления симптоматики): занамивир (Реленза) 10 мг дважды в день в виде ингаляций, осельтамивир (тамифлю) 75 мг РО дважды в день, либо в сочетании с эмпирическими римантадином или амантадином, если циркулирующие штаммы гриппа резистентны к ингибиторам нейроменидазы. Каждый по 5 дней
  • Вирус простого герпеса: ацикловир 400 мг РО 3 раза в день х 5-10 дней, валацикловир (валтрекс) 1 г РО дважды в день  х 5-10 дней, фамцикловир (фамвир) 250 мг РО дважды в день х 5-10 дней
  • Дифтерия: эритромицин 500 мг РО 4 р/день х 14 дней, триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) 1 т РО дважды в день х 14 дней


Дополнительная информация:

  • Недавний мета-анализ показал, что цефалоспорины лучше пенициллинов, но  эксперты больше предпочитают пенициллины
  • Некоторые эксперты лечат согласно клиническим критериям, а некоторые только согласно лабораторным
  • Основания к лечению: профилактика ревматической лихорадки (редко) и перитонзилярного абсцесса (редко), уменьшение распространения (обычно неконтагиозны через 48 часов), облегчение страдания (скромная выгода)
  • Наибольшее беспокойство вызывает распространение в детской практике


Литературныеисточники


  • Alan L. Bisno, Michael A. Gerber, Jack M. Gwaltney Jr, Edward L. Kaplan, and Richard H. Schwartz. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clin Infect Dis. (2002) 35 (2): 113-125. – http://cid.oxfordjournals.org/content/35/2/113.full.pdf+html
  • Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van BenedenC. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America.  Clin Infect Dis. 2012 Nov;55(10):e86-e102. – http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/grpastrepidsa.pdf
  • Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):509-17. – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255530 (абстракт. Доступ к полной версии – платный

Примечание: РО – per os

Поделиться