Возбудители

  • S.aureus
  • Коагулазо-негативные стафилококки
  • Streptococci
  • Entorococcus
  • Pseudomonas aeruginosa
  • E. coli
  • Salmonella spp.
  • Serratia spp.
  • Другие грамм-отрицательные энтеробактерии
  • Гораздо реже: анаэробы, грибы, микобактерия, бруцелла

Клиника
  • Различие между острым и хроническим остеомиелитом нечеткое: «острый» включает 1 ст манифестации остеомиелита, острую симптоматику (< 2 недель) и отсутствие некроза кости или секвестров
  • Острые симптомы и признаки:
§ лихорадка/озноб/ночной пот,
§ локализованная боль/болезненность, или припухлость/покраснение (больше общего с гематогенной инфекцией)
  • Лабораторная диагностика:
§ подъем СОЭ, СРБ;
§ подъем уровня лейкоцитов и тромбоцитов
  • Rg:
§ переостальная элевация, фокальная остеопения, истончение коркового или гребешкового слоя на обзорной рентгенограмме или КТ;
§ отек костного мозга на МРТ;
§ трассирующие поглощения на радионуклидном сканировании
  • Микробиологическое исследование: изоляция патогенна из костного поражения (аспирация или биопсия) или посев крови при наличии костных изменений.
  • Острый гематогенный остеомиелит: наиболее распространен у детей (обычно S.aureus) или у взрослых в возрасте >50 лет, на гемодиализе, с сахарным диабетом, других факторов риска бактериемии
  • Типичные локализации:
§ позвоночник (взрослые > дети),
§ длинные кости (дети > взрослые),
§ аксиальные суставы (грудинно-ключичный, крестцово-подвздошный особенно у в/в наркоманов)
  • Острый гематогенный остеомиелит обычно мономикробный; в то время как прилегающий фокус воспаления полимикробный
  • Сообщество связанных VRSA штаммов может привести к гематогенному остеомиелиту и патологическим переломам после инфекции мягких тканей
 
Диагностика
  • Подозрение основывается на анамнезе, физикальном исследовании и вспомогательными лабораторными данными
  • Визуализация имеет важное значение для диагностики, постановке стадии и заключительного диагноза
  • Обзорной Rg достаточно, если имеются типичные показатели, но она не очень чувствительна при раннем остеомиелите.
  • МРТ и радионуклидное сканирование  более чувствительно в раннем или сомнительном случае.
  • МРТ предпочтительно при подозрении на вертебральный остеомиелит за исключением паравертебрального абсцесса.
  • В эру MRSA особенно важно установить микробиологическую этиологию (в идеале перед антибиотикотерапией)
  • Показания для оперативного лечения:
§ отсутствие эффекта на антибиотикотерапию,
§ абсцесс мягких тканей,
§ инфекция суставов;
§ нестабильность позвоночника.
 
 
Лечение
 
Нематогенный остеомиелит (патогенетическое)
  • Общая рекомендация – 2 – 6 недель парентеральной терапии +/-  для завершения последующей пероральной терапией в течение 4 – 8 недель
  • Используйте информацию по чувствительности, которая послужит руководством к выбору препарата и способа его введения (парентеральная или пероральная)
  • Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин 2 г в/в каждые 6 – 8 часов
  • Стафилококк (MSSA): цефтриаксон 2,0 в/в каждые 24 часа (амбулаторный вариант)
  • Стафилококк (MSSA или  MRSA): клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов
  • MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов (+/- рифампицин 600 мг РО ежедневно).
  • MRSA: линезолид 600 мг в/в или РО каждые 12 ч или даптомицин 6 – 8 мг/кг/день в/в (меньше опыта)
  • Стрептококк: пенициллин G 2 – 4 млн ЕД в/в через 4 – 6 часов или ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов (+/- гентамицин 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов для Streptococcus agalactiae, другие стрептококки с высокой МПК для пенициллина или Enterococcus spp)
  • Грам-отрицательные бактерии: ампициллин/сульбактам 3 г (2 г/1 г соответственно) в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов
  • Грам-отрицательные бактерии: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов  (можно сделать ранний перевод на пероральную терапию: 750 мг РО каждые 12 часов) или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д. Другие фторхинолоны возможно также адекватны.
  • Грам-отрицательные бактерии: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 г в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов.
 
Контактирующий фокус или поствакцинальный остеомиелит
  • Язва стопы/ноги: консультация ортопеда, учитывать сосудистую оценку если имеется недостаточность.
  • Пролежень: консультация пластического хирурга
  • Остеомиелит под хронической язвой чаще всего имеет полимиккробную этиологию. Если имеется сосудистая недостаточность, возможна анаэробная флора
  • Общие рекомендации – 6 – 8 недель антибактериальной терапии (по крайней мере 2 недели первоначальной в/в терапии или до клинического улучшения/стабилизации) после хирургической обработки раны.
  • Использовать режимы для гематогенного остеомиелита, если возбудитель известен. Эмпирические режимы расписаны ниже. Добавлять ванкомицин, если имеются факторы риска MRSA
  • Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов + ципрофлоксацин 400 мг  в/в или 750 мг  РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д
  • Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в  каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов
  • Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа или имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
  • Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 ш в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
  • Человеческие укусы или укусы животных: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов
 
Пероральные режимы (следующие за парентеральной терапией)
  • Неустойчивая биодоступность пероральных форм пенициллинов и цефалоспоринов, плюс низкая сосудистая пенетрация в кости, делает эти препараты менее желательными в применении. Однако стрептококки часто высоко чувствительны именно к ним. Необходимо использовать патогенетическую терапию
  • Стафилококк (MSSA, MRSA) или анаэробы: клиндамицин 300 – 450 мг РО каждые 6 часов
  • Стафилококк (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг РО дважды в день (+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д)
  • Стафилококк (MSSA)фторхинолоны (если есть чувствительность) + рифампин 600 мг РО 1 р/д
  • Стафилококк (MSSA, MRSA) или грамотрицательные бактерии: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) 2 таб РО каждые 8 – 12 часов(+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д для стафилококка)
  • Грамотрицательные бактерии: ципрофлоксацин 750 мг РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг РО дважды в день
  • Анаэробы: метронидазол 500 мг РО каждые 6 – 8 часов
  • Смешанная инфекция: клиндамицин + фторхинолоны
  • MRSA или VRE: линезолид 600 мг РО каждые 12 часов
  • Укусы человека или животных: амоксициллин/клавуланат 875 – 1000 мг Ро дважды в день
 
Заключение
  • Некоторых пациентов можно переводить на пероральную терапию через 2 недели от начала внутривенной, если имеются хорошие варианты переоральных препаратов с хорошей биодоступностью и антимикробной чувствительностью
  • СРБ возвращается к норме до прекращения терапии
  • Заключительную визуализацию нужно интерпретировать с осторожностью так как костные изменения происходят медленно (особенно МРТ) и может произойти  первоначальное ухудшение, несмотря на проводимое лечение.
От себя отмечу, что терапия ванкомицином, имеющимся на российском рынке, должно проводиться строго под контролем клиренса креатинина, так как у нас преобладают плохо очищенные формы, использование которых приводит к высокой нефротоксичности. Кроме того, введение данного препарата должно быть максимально медленным из-за угрозы побочных реакций.
Также хотелось бы отметить, что амбулаторный режим лечения цефтриаксоном не очень желателен, так как у препарата очень низкая активность в отношении стафилококков.
 
Используемые сокращения:
РО – per os
MSSA – мицитиллин-чувствительный S.aureus
MRSA – мицитиллин резистентный S.aureus
Поделиться