Возбудители

  • Грамотрицательные палочки, особенно E.coli и Salmonella spp.
  • Staphylococcus aureus
  • Стрептококки и энтерококки
  • Анаэробы
  • Candida spp.
  • Микобактерии
  • Редко, Brucella spp.
  • Полимикробная микрофлора, включая анаэробов, встречается в 25% случаев
  • В большинстве случаев абсцесс селезенки развивается вторично, как следствие гематогенного проникновения инфекции из первичного очага (например, при инфекционном эндокардите, инфекциях мочевыводящих путей, панкреатите, инфекциях ЖКТ и т.д. Таким образом, в этих случаях будет преобладать микрофлора первичного очага.
  • Абсцесс селезенки, вызванный грибами рода Candida, наиболее характерен для пациентов с нейтропенией или хронически использующих преднизолон
  • При хроническом диссеминированном кандидозе часто имеет место и кандидозный абсцесс селезенки


Клиника

  • Гематогенный путь распространения является наиболее частым случаем (септицемия, эндокардит, инфекции у в/в наркоманов и т.д.). Другая группа факторов риска включает пациентов с иммуносупрессией (например, ВИЧ, использование глюкокортикостероидов, пациенты на химиотерапии, наличие основного заболевания и т.д.), травмы, распространение инфекции со смежных органов
  • Развивается чаще всего у мужчин с шести месячного возраста и до 90 летнего возраста.
  • Группами высокого риска также являются пациенты с гемоглобинопатиями (например,  с серповидно-клеточной анемией), пациенты с сахарным диабетом. Следует помнить, что до 29% пациентов могут не иметь ни одного предрасполагающего заболевания, либо состояния.
  • Клинические проявления включают: генерализованную абдоминальную боль (15 – 70%) или боль в левом верхнем квадранте живота (40 – 50%), лихорадку (85 – 95%), болезненность в левом верхнем квадранте живота (40 – 60%), обычно подострую (длительностью  2 – 4 недели или дольше); спленомегалию в 30 – 50% случаев
  • Боль в левом плече может быть результатом раздражения диафрагмы, +/- симптомы плеврита. Также могут быть потеря аппетита и общее недомогание.
  • Очаговые симптомы абсцесса селезенки могут маскироваться симптомами основного заболевания, такого как инфекционный эндокардит, панкреатит, нейтропения, либо внутривенная наркомания.
  • Лабораторные методы исследования: лейкоцитоз со сдвигом влево (в 60 – 80% случаев). Культуральное исследование крови может быть положительным у 20 – 80% пациентов с множественными абсцессами селезенки, но только у 14% с единичным абсцессом.
  • Множественные абсцессы чаще всего появляются у пациентов с гематогенным путем инфицирования; симптоматика чаще всего маскируется симптомами основного заболевания. Такие абсцессы имеют высокий риск летальности.


Диагностика

  • Клинический диагноз представляется затруднительным
  • Симптоматика может скрываться за симптомами основного заболевания, проявляться, например, выпотом или инфильтратом, но не иметь специфических признаков, а радионуклидное сканирование имеет малую ценность
  • Как метод выбора необходимо использовать КТ или МРТ; УЗИ может быть разумной альтернативой
  • КТ признаки предположительного наличия инфекции: 1) газ, 2) прогрессирующее увеличение в размере, 3) подкапсульное образование с признаками наличия свободной жидкости.
  • При наличии визуальных признаков абсцесса селезенки, диагноз, в дальнейшем, может быть подтвержден положительным анализом культуры крови.
  • Биопсия или аспирация содержимого может потребоваться для установления, либо исключения, инфекции


Лечение

Дренирование

  • Из-за относительной редкости селезеночных абсцессов, наибольшее количество информации получено из  описании небольших серий случаев.
  • Оптимальная тактика включает дренирование, если оно технически выполнимо. Маленькие или множественные абсцессы могут хорошо ответить на антибактериальную терапию, особенно если известен возбудитель, вызвавший заболевание
  • Проведение чрезкожной аспирации должно контролироваться с помощью УЗИ или КТ. Если дренирование было проведено неадекватно,  в дальнейшем может потребоваться хирургическое дренирование.
  • Спленэктомия или спленотомия является стандартом хирургического вмешательства у пациентов с распадающимся абсцессом или после неудачного чрезкожного дренирования, в комбинации с антибактериальной терапией.
  • Спленэктомию проводят только в том случае, если спленотомия невозможна.
  • Эндоскопическое дренирование под контролем ультразвука так же может быть ценной терапевтической процедурой, но надо помнить, что опыт его применения крайне ограничен.


Антибактериальная терапия

  • Эмпирическая терапия должна перекрывать следующих возбудителей: S.aureus, Strptococcus spp., грамотрицательные палочки и анаэробы. Можно использовать следующие антибактериальные препараты: ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефтриаксон + метронидазол; ванкомицин, если  установленно наличие MRSA
  • Если источник возникновения абсцесса селезенки известен (например, интраабдоминальная инфекция),  то эмпирическая антибактериальная терапия должна быть подобрана соответствующим этому источнику образом
  • Если пациент перенес адекватное дренировании или резекцию, то 10 – 14 дневного курса антибактериальной терапии может быть достаточно для адекватной эрадикации возбудителей
  • Длительные курсы (до 6 недель) могут использоваться у пациентов с неадекватно проведенным дренированием или если абсцесс изначально лечился только медикаментозно (например, у пациентов с эндокардитом или хроническим диссеминированным кандидозом)
  • Эмпирическая антифунгальная терапия должна применяться у имуннокомпромитированных пациентов с риском хронического диссеминированного кандидоза
  • В процессе лечения полезно мониторировать следующие клинические параметры: визуальные признаки, температура тела, количество лейкоцитов, количественный С-реактивный белок.


Дополнительная информация

  • Чаще всего одиночный абсцесс характерен сочетанием с инфекционным эндокардитом (60 – 85% случаев). В меньшей степени проявляется у иммунокомпрометированных пациентов.
  • У пациентов с множественными абсцессами селезенки в ¼ случаев имеются абсцессы и в других органах. Чаще всего этим органом является печень
  • Хронический диссеминированный кандидоз встречается у пациентов с продолжительной глубокой иммуносупрессией, например, после трансплантации костного мозга


Литературные источники

Ng KK, Lee TY, Wan YL, Tan CF, Lui KW, Cheung YC, Cheng YF. Splenic abscess: diagnosis and management. Hepatogastroenterology. 2002 Mar-Apr;49(44):567-71. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11995499 (абстракт).
Поделиться