Возбудители:

  • Escherichia coli
  • Klebsiella spp
  • Enterobacter spp
  • Другие Enterobacteriaceae
  • Полимикробная микрофлора (вторичные перитониты)
  • Анаэробы (вторичные перитониты)

Клиника

  • Пациенты с асцитом, лихорадкой (может быть невысокой, либо отсутствовать совсем) и/или болью в животе могут расцениваться как пациенты со  спонтанным бактериальным перитонит (СБП, так же известный, как первичный перитонит) или другими формами перитонита
  • Признаки и симптомы спонтанного перитонита часто менее специфичные, чем у пациентов с вторичным перитонитом
  • Спонтанный бактериальный перитонит  должен подозреваться у всех пациентов с асцитом (особенно пациентов с циррозом) и клинической декомпенсацией
  • Возможность наличия спонтанного бактериального перитонита необходимо рассматривать:
  1. У всех пациентов с циррозом при поступлении на госпитализацию
  2. У всех пациентов с асцитом, у кого развивается печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность или другие желудочно-кишечные нарушения.
  3. У всех пациентов с асцитом, страдающих от желудочно-кишечных кровотечений (с выявлением может помочь эмпирическая терапия или профилактика)
  • Вторичный перитонит = перитонит с выявленным источником (например, аппендицитом, дивертикулитом; обычно полимикробной этиологии)
  • Третичный перитонит – относительно новый термин, относящийся к продолжающемуся перитониту или абсцессу при наличии адекватного лечения первичного или вторичного перитонита.

Диагностика

  • Клинические признаки спонтанного бактериального перитонита: лихорадка (70%), асцит (может быть небольшое количество жидкости), абдоминальная боль/болезненность (50%), но во многих случаях будут отсутствовать классические признаки инфекции.
  • Диагностические критерии спонтанного бактериального перитонита: асцит >250 полиморфно-ядерных нейтрофилов в мл (PMN) с положительной культурой и источник инфекции, не подлежащий хирургическому лечению.
  • Различные формы спонтанного бактериального перитонита: культуронегативный нейтрофильный (PMN >250) асцит (составляет до 40% случаев) и мономикробный ненейтрофильный бактериальный асцит (PMN <250)
  • Клинические признаки вторичного перитонита: более общие с перитониальными признаками острого живота – симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение брюшной стенки, сепсис, рентгенологическое выявление источника, выявление свободного газа и возможность развития раннего абсцедирования.
  • Дифференциальная диагностика спонтанного первичного перитонита и вторичного перитонита (если хирургический источник не найден): при вторичном перитоните на много выше уровень лейкоцитов (часто >10000) совместно с полимикробной культурой при микробиологическом исследовании. Вторичный перитонит также часто включает в себя 1 или более из следующего: концентрация белка в асцитической жидкости >1 г/дЛ, глюкозы <50 мг/дЛ или ЛДГ > на уровне верхнего предела нормального значения.

Лечение

Лечение спонтанного бактериального перитонита

  • Цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 1 г в/в ежедневно.
  • Последний моноцентровый доклад говорит об эффективности комбинации цефотаксим + альбумин в снижении смертности и необратимой почечной недостаточности. Добавление альбумина может быть более полезным у пациентов с уровнем креатинина более 1 мг/дЛ, азота мочевины крови >30 мг/дЛ или билирубина >4 мг/дЛ
  • Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов или левофлоксацин 500 мг в/в ежедневно
  • Имеется сообщение об эффективности офлоксацина при пероральном приеме в дозе 400 мг дважды в день
  • Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
  • Эртапенем 1,0 г в/в один раз в день. Для пациентов, имеющих резистентных возбудителей: имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов, меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг каждые в/в 8 часов
  • Цефепим 1-2 г в/в каждые 8 часов для пациентов с резистентной микрофлорой
  • Если необходимо, следует использовать результаты микробиологического исследования асцитической жидкости
  • Повторение парацентеза может быть обоснованным, но обычно не требуется, PMN <250 с негативными данными микробиологического исследования может указывать на проведение короткого курса терапии (<5 дней)
  • Обычно достаточно проведения 5-7 дневного курса лечения, но стандартно проводится 10-14 дневный курс или дольше, если необходимо или при наличии позитивного микробиологического исследования крови
  • Культуронегативный нейтрофильный асцит имеет те же клинические, патогенетические и терапевтические характеристики, что и спонтанный бактериальный перитонит и должен лечиться похожим образом. Пациенты с мономикробным ненейтрофильным бактериальным асцитом обычно сходи с пациентами с культуронегативным нейтрофильным асцитом и спонтанным бактериальным перитонитом, если у них имеется симптоматика; пациенты с бессимптомным течением обычно не нуждаются в антибактериальной терапии и в этой ситуации достаточно только наблюдения, но должна присутствовать определенная настороженность в отношении туберкулеза.

Профилактика спонтанного бактериального перитонита

  • Рекомендуется проводить профилактику после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита (вторичная профилактика)
  • Если у пациента имеется цирроз и асцит, но нет желудочно-кишечных кровотечений, необходимо рассмотреть возможность проведения первичной профилактики, если в асцитической жидкости уровень белка <1.5 г/дЛ и имеется один из следующих критериев: креатинин сыворотки > 1,2 мш/дЛ, азот мочевины крови >25мг/дЛ, сывороточный натрий <30 мЕк/л или более 9 по Child-Pugh с билирубином >3 мг/дЛ
  • Триметоприм/сульфаметоксазол 1 доза РО ежедневно
  • Норфлоксацин 400 мг РО ежедневно
  • Ципрофлоксацин 750 мг РО один раз в неделю
  • При наличии желудочно-кишечных кровотечений: цефтриаксон 1 г в/в 1 раз в день или норфлоксацин 400 мг РО дважды в день до 7 дней.

Лечение вторичного перитонита

  • Эмпирическая антимикробная терапия должна включать препараты, эффективные в отношении грамотрицательных аэробов, энтерококков и анаэробов
  • При поражении верхних отделов (например, перфоративная язва), преобладающими будут грамположительные возбудители, при поражении нижних отделов (дистальнее тонкого кишечника) обычно преобладают анаэробы и грамотрицательные аэробы
  • Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в,в каждые 6 часов (при легком или средней тяжести течении инфекции) или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов (при более тяжелом течении инфекции, высоких рисках у пациента, наличии нозокомиальных возбудителей)
  • Альтернативой при средней тяжести течении заболевания может быть использование: метронидазола в комбинации с цефалоспоринами 3-4 генерации или фторхинолонами или азтреонамом; эртапенем 1,0 в/в один раз в день
  • Альтернативой при средне-тяжелом течении инфекции, вызванной внебольничными возбудителями, может служить: цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов, тигециклин 100 мг в/в первым введением, затем 50 мгв/в каждые 12 часов, или моксифлоксацин 400 мг в/в каждый день
  • Альтернативой для пациентов с резистентной микрофлорой могут служить: имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов; метронидазол в комбинации с цефепимом 2 г в/в каждые 8-12 часов, метронидазол в комбинации с антисинегнойными фторхинолонами (например, ципрофлоксацином)

Катетер-ассоциированный перитонит

  • Эмпирическое антимикробное лечение должно включать ванкомицин в комбинации с препаратами, перекрывающими грамотрицательных возбудителей
  • Катетер должен быть удален (особенно, если речь идет о S.aureus и таких трудно поддающихся лекарственной терапии грамотрицательных возбудителях как Pseudomonas aeruginosa   и  Stenotrophomonas maltophilia)

Дополнительная информация

  • Пациенты с циррозом и асцитом имеют в первый год  риск развития спонтанного бактериального перитонита около 29%
  • Перитонит чаще всего ассоциируется с хроническим амбулаторным перитонеальным диализом и вызывается S.aureus, коагулазо-негативными стафилококками, семейством Enterobacteriaceae и, возможно, Candida spp (при наличии факторов риска со стороны пациента)

Литературные источники:

24.01.2014
J01AA12 - Тигециклин J01CR03 - Тикарциллин и ингибитор бета-лактамазы J01CR05 - Пиперациллин и ингибитор бета-лактамазы J01DC01 - Цефокситин J01DD01 - Цефотаксим J01DD04 - Цефтриаксон J01DE01 - Цефепим J01DH02 - Меропенем J01DH03 - Эртапенем J01DH04 - Дорипенем J01DH51 - Имипенем и циластатин J01MA01 - Офлоксацин J01MA02 - Ципрофлоксацин J01MA06 - Норфлоксацин J01MA12 - Левофлоксацин J01MA14 - Моксифлоксацин J01XD01 - Метронидазол