Возбудители

  • S.aureus: MRSA > MSSA
  • Грамотрицательные бактерии: Klebsiella, Enterobacter spp, E.coli, Pseudomonas aeruginosa, S.maltophilia, Acinetobacter spp
  • Большинство из последних страшны тем что, клебсиелла может оказаться продуцентом карбопенемаз, а другие грамотрицательные возбудители – сложно выявить и сложно вылечить
  • Legionella spp.
  • Анаэробы (при аспирации)
  • Вирусы: грипп, респираторно-синцитиальный, парагрипп.
 
Клиника
  • Симптомы пневмонии (лихорадка, гнойная мокрота +/- диспноэ) + инфильтрат в легком на Rg грудной клетки или КТ, проявившиеся в срок более 48-72 часов от момента госпитализации. Лейкоцитоз может быть значительным.
  • Лабораторно: культуральное исследование крови, мокроты, эндотрахеального аспирата, и/или БАЛ (бронхоальвеолярный лаваж)
  • Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бактерии и S.aureus (MRSA)
  • Необходимо игнорировать следующие микроорганизмы (которые могут высеваться, при этом, не являясь возбудителями нозокомиальных пневмоний): Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp, все грамположительные палочки кроме Nocardia и B.anthracis, Candida spp.
  • Самые большие проблемы в лечении создают Pseudomonas aeruginosa,  Acinetobacter spp
 
Диагностика
  • Популярным у некоторых экспертов, является микробиологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа, но необходимость его представляется спорной.
  • Достаточно получить мокроту при откашливании и микробиологическую культуру крови. Если имеется подозрение, то необходимо провести исследование на вирусы (грипп, респираторно-синцитиальный вирус и т.д.)
  • Legionella: экспресс тест на антиген в моче, ПЦР мокроты и культуральное исследование мокроты (на селективных средах)
 
Лечение
 
Эмпирическая антибактериальная терапия
  • Эмпирическая бактериальная терапия основана на риске мультирезистентности у возбудителей. Полезно знание локальных антибиотикограмм.
  • Факторы риска мультирезистентных возбудителей: госпитализация более 4 дней, нахождение в учреждениях постоянного ухода, прием антибиотиков в течение последних 90 дней, иммунокомпрометированные пациенты, высокий риск антибиотикорезистентности в регионе или учреждении.
  • Низкий риск антибиотикорезистентности: цефтриаксон 2 г/сут в/в, левофлоксацин 750 мг, ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 часов в/в или моксифлоксацин 400 мг каждые 24 часа в/в, ампициллин-сульбактам 2 г в/в каждые 6 часов или эртапенем й г в/в каждые 24 часа.
  • Высокий риск антибиотикорезистентности: эмпирическая терапия должна перекрывать Pseudomonas aeruginosa, других грамотрицательных возбудителей (например, БЛРС продуценты, карбопенемаза-продуцеты Klebsiella или другие грамотрицательные возбудители, Acinetobacter spp и т.д.), S.aureus (MRSA).
  • Использовать:
  1. Бета-лактамы
  2. Фторхинолоны или аминогликозиды
  3. Ванкомицин или линезолид
  4. Высокая концентрация БЛРС должна побудить к использованию карбопенемов
  • Антипсевдомонадные бета-лактамы (внутривенно,  выбрать из): цефепим 2 г каждые 8 часов или цефтазидим 2 г каждые 8 часов или имипенем 0,5-1 г каждые 6 часов или меропенем 1 г каждые 8 часов или пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6 часов ПЛЮС один из следующих: 1) левофлоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа или ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 8 часов или 2) гентамицин 7 мг/кг/сут, тобрамицин 7 мг/кг/сут или амикацин 20 мг/кг/сут в/в ; ПЛЮС анти-MRSA: ванкомицин 15 мг/кг/в/в каждые 12 часов или линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов.
  • В следующие 48-72 часа при наличии клинических улучшений: если микробиологическая культура отрицательная – антибиотики отменяют. Если культура положительная – используют деэскалационный режим терапии, специфичный к данному возбудителю в течение 7-8 дней.
  • Если в последующие 48-72 часа нет клинических улучшений: если микробиологическая культура отрицательная – искать альтернативные варианты. Если положительная – произвести коррекцию антибатериальной терапии в соответствии с выявленным возбудителям.
 
Этиотропная терапия
  • Pseudomonas aeruginosa: использовать тест на чувствительность как руководство к выбору антимикробных препаратов, например, цефтазидим, ципрофлоксацин, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем, пиперациллин +/- аминогликозиды (тобрамицин или амикацин) х 8 дней. Самое длительное лечение (10-14 дней) требуется при Pseudomonas pneumonitis в отличие от других легочных патогенов.
  • E.coli: необходимо in vitro тестирование
  • Анаэробы (аэробные грамотрицательные бактерии обычно более важны при микст-инфекциях): ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, клиндамицин, имипенем, эртапенем.
  • S.aureus: (MSSA)- оксациллин или нафциллин. (MRSA) – или аллергия на пенициилины: ванкомицин или линезолид
  • Legionella: леволоксацин 750 мг в/в каждые 24 часа, моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 24 часа х 7 – 10 дней или азитромицин 500 мг в/в каждые 24 часа х 5 ней.
  • Продолжительность: обычно 7-8 дней терапии может быть достаточным, хотя некоторые считают, что для Pseudomonas aeruginosa может быть сделано исключение.
 
Профилактика
  • Профилактические рекомендации основываются на мета-анализе 2003 г (Ann Int med 2003; 138:494)
  • Полулежащее положение, если это возможно
  • Сукральфат вместо Н2-блокаторов или ингибиторов протоновой помпы в целях сохранения кислотности желудочного сока.
  • Аспирация подсвязочного пространства, если это возможно.
  • Деконтаминация кишечника работает, но не рекомендуется.
  • Проведение инфекционного контроля в учреждении
 
Дополнительная информация
  • Частота нозокомиальных пневмоний 0,5% у всех госпитализированных пациентов, 15-20% пациентов отделений интенсивной терапии и 20-60% пациентов на ИВЛ
  • Обычно диагностическими критериями являются – лихорадка, инфильтрат и гнойное отделяемое из легких.  Большинство пациентов с этими симптомами имеют другие  заболевания – инфаркт легкого, хроническая сердечная недостаточность, ателектазы и т.п.
  • Большинство возбудителей являются грамотрицательными возбудителями (50-70%), S.aureus (15-30%), Legionella (4%) или вирусы (10-20%)
  • Роль бронхоскопии (защищенным катетером или БАЛ) для бактериального исследования является спорной – некоторые любят ее, некоторые ненавидят. Если данный метод используется, то его методология должна быть выполнена точно.
 
Литературные источники:
  • Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. AnnIntern Med. 2003 Mar 18;138(6):494-501 - http://annals.org/article.aspx?articleid=716183 (доступна по платной подписке).
  • American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. - http://ajrccm.atsjournals.org/content/171/4/388.long
  • Нозокомиальная пневмония у взрослых (национальные рекомендации) - Клин микробиол антимикроб химиотер 2009. Том 11, № 2 http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/11_2_100.pdf
  • К.-Ф. Бодман, Дж. Лоренц, Т.Т. Бауэр, С.Эвиг, М.Трауман, Ф.Фогель Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение. Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1 http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_1_092.pdf
  • Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей) Клин микробиол антимикроб химиотер 2005. Том 7, № 1 http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/7_1_004.pdf
Поделиться