Возбудители

  • Микст-инфекция, вызванная аэробными и анаэробными бактериями
  • Стрептококки группы А, S.pyogenes
  • Clostridium perfringens
  • Внебольничные штаммы MRSA
  • Vibrio vulnificus

Клиника

  • Инфекция чаще всего распространяется вдоль плоскости фасции – обычно это конечность, перианальная область или область гениталий (гангрена Фурнье)
  • Клинические проявления: сильнейшая боль, сильнейшая системная интоксикация, процесс распространяется очень быстро, нарастает лихорадка, некроз кожи с развитием булл, напряженным отеком и/или темно-синеватым оттенком кожи
  • Некоторые пациенты имеют предшествующие повреждения или оперативные вмешательства, некоторые пациенты – не имеют
  • Дифференциальный диагноз: 1) целлюлит – лечится с помощью антибактериальной терапии, без использования хирургии (основное отличие), 2) газовая гангрена, 3) Vibrio vulnificus, 4) инфекции мягких тканей, 5) миозит
  • Гной при анаэробной инфекции похож на «воду из-под грязной посуды», имеет характерный гнилостный запах. При культуральном исследовании и окрашивании мазка по Граму выявляется смешанная микрофлора.
  • Три основных бактериальных возбудителя: стрептококки группы А, микст анаэробов + колиподобные бактерии, или MRSA. Различия выявляются с помощью окраски мазка по Граму, культуральных исследований аспирата, содержимого пузырьков или крови
  • В диагностике могут оказать помощь следующие факторы со стороны пациента: а) сахарный диабет, системное использование кортикостероидов – мукормикоз; b) ожоги, нейтропения – псевдомонадный гангренозный целлюлит; с) работа в рыбохозяйствах – Streptococcus iniae; d) контакт с пресной или морской водой открытых водоемов – Aeromonas spp. и Vibrio vulnificus; e) наличие системной инфекции – N. meningitidis, Ps. aeruginosa.

Диагностика

  • КТ или МРТ сканирование выявляет наличие инфекционного поражения фасции
  • У некоторых пациентов необходимо отложить визуализацию в пользу скорейшего оперативного лечения.

Лечение

Антибактериальная терапия

  • Принципы лечения: диагностика должна проводиться с помощью КТ/МРТ или в процессе оперативного вмешательства. Оперативное лечение носит ургентный характер. Антибактериальные препараты должны перекрывать следующий спектр возбудителей: стрептококки (клиндамицин) или анаэробы + колиподобные бактерии и MRSA (ванкомицин, клиндамицин или линезолид)
  • Режим эмпирической терапии: линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 часов ПЛЮС одно из двух: меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или пиперациллин-тазобактам 3,375 г внутривенно каждые 6 часов
  • При наличии микст-инфекции (колиподобные бактерии + анаэробы): цефотаксим 2-4 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС одно из двух: клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов или метронидазол 500 мг внутривенно или перорально каждые 6 часов.
  • Альтернативная схема: ампициллин-сульбактам 1,5-3 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин-тазобактам или тикарциллин-клавуланат или имипенем
  • Стрептококки группы А: клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов + пенициллин 2-4 млн ЕД каждые 4 часа
  • Внебольничный MRSA: линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов или ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов
  • В зависимости от данных микробиологического посева, режимы антибактериальной терапии должны быть скорректированы

Хирургическое лечение

  • Широкие лампасные разрезы и обязательная хирургическая обработка ран
  • Может потребоваться повторная хирургическая обработка ран

Остальная терапия

  • Поддерживающая терапия: регидратация, лечение почечной недостаточности, уход за ранами
  • Гипербарическая оксигенация: преимущества использования метода неочевидны. Могут быть проблемы с транспортировкой тяжелобольных пациентов и неопределенные выгоды применения методики
  • Токсический шок (стрептококковый): применение внутривенных иммуноглобулинов
  • Эпидемический контроль: в случае гемолитического стрептококка группы А или S. aureus (MRSA) – необходимо усиление мер предосторожности при контакте с пациентом. При выявлении стрептококка группы А необходимо обратить внимание на всех контактировавших с пациентом лиц, но риск заражения достаточно мал

Заключение

  • Тревожными признаками инфекций мягких тканей являются: 1) сильная боль; 2) системная интоксикация, 3) появление булл; 4) некроз кожи, 5) наличие пузырьков газа в тканях, 6) напряженные отеки
  • Два основных осложнения, связанных со стрептококковым некротическим фасциитом: быстрое распространение с некрозом и синдром токсического шока

Дополнительная информация

  • Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF at al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. – http://cid.oxfordjournals.org/content/59/2/147.long
  • Российские национальные рекомендации. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей – http://www.antimicrob.net/upload/files/3.pdf 
Поделиться