Кеторол^® Экспресс (Ketorol^® Express) инструкция по применению

Механизм действия и фармакодинамические эффекты

НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, катализирующей образование простагландинов из арахидоновой кислоты, играющих важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S- и [+]R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S-формой.

По силе анальгезирующего эффекта кеторолак сопоставим с морфином, значительно превосходя другие НПВП.

Кеторолак не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.

После приема внутрь начало обезболивающего действия отмечается через 1 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.

Всасывание

После приема внутрь кеторолак хорошо всасывается из ЖКТ, C_max в плазме крови (0.7-1.1 мкг/мл) достигается через 40 мин после приема натощак в дозе 10 мг. Богатая жирами пища снижает C_max кеторолака в крови и задерживает ее достижение на 1 ч. Биодоступность – 80-100%.

Распределение

Связывание с белками плазмы крови составляет 99% , при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается. Время достижения C_ss( 0.39-0.79 мкг/мл), при пероральном приеме 10 мг кеторолака 4 раза/сут (доза выше субтерапевтической), составляет 24 ч . V_d – 0.15-0.33 л/кг.

Проникает в грудное молоко: после приема матерью 10 мг кеторолака C_max в грудном молоке достигается через 2 ч и составляет 7.3 нг/мл после первой дозы и 7.9 нг/мл после второй дозы препарата.

Метаболизм

Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и p-гидроксикеторолак.

Выведение

Выводится почками (91%) и через кишечник (6%).

T_1/2 у пациентов с нормальной функцией почек составляет 2.4-9 ч после приема внутрь дозы 10 мг.

При пероральном приеме в дозе 10 мг общий клиренс составляет 0.025 л/ч/кг. Не выводится при гемодиализе.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

T_1/2 возрастает у пожилых пациентов и уменьшается у молодых.

Нарушения функции печени не оказывают влияния на T_1/2.

У пациентов с нарушением функции почек, при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л
(168-442 мкмоль/л), T_1/2 составляет 10.3-10.8 ч, при более выраженной почечной недостаточности – более 13.6 ч.

При пероральном приеме в дозе 10 мг общий клиренс составляет у пациентов с почечной недостаточностью (при концентрации креатинина в плазме 19-50 мг/л) составляет 0.016 л/ч/кг.

Взрослым и подросткам старше 16 лет при болевом синдроме сильной и умеренной интенсивности:

• травмы;
• зубная боль;
• боли в послеродовом послеоперационном периоде;
• онкологические заболевания;
• миалгия;
• артралгия;
• невралгия;
• радикулит;
• вывихи, растяжения;
• ревматические заболевания.

Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования, не влияет на прогрессирование заболевания.

Внутрь.

Положить таблетку на язык, где она сразу же начнет растворяться. Держать во рту в течение нескольких секунд до полного растворения, при желании можно запить жидкостью.

Прием таблеток, диспергируемых в полости рта, не требует обязательного запивания водой, не влияет на увеличение продукции слюны, позволяет принимать препарат пациентам с отклонениями в акте глотания при поведенческих и неврологических нарушениях.

Препарат следует принимать однократно или повторно в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Разовая доза – 10 мг (1 таблетка), при повторном приеме рекомендуется принимать по 10 мг до 4 раз/сут, в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 40 мг. Следует применять минимальную эффективную дозу.

Продолжительность курса терапии не должна превышать 5 дней.

Для снижения риска развития нежелательных реакций следует применять минимальную эффективную дозу кеторолака минимально возможным коротким курсом.

При переходе с парентерального введения кеторолака на его применение внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перехода не должна превышать 90 мг для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет и 60 мг для пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.

Режим дозирования для подростков от 16 до 18 лет не отличается от режима дозирования для взрослых.

Частота побочных реакций приведена в виде следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных).

Со стороны пищеварительной системы: часто (особенно у пожилых пациентов старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения ЖКТ) - гастралгия, диарея; нечасто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко - тошнота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - абдоминальная боль, спазм или жжение в эпигастральной области, рвота по типу "кофейной гущи", мелена, тошнота, изжога и другие), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - острая почечная недостаточность, боль в пояснице с или без гематурии и/или азотемии, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), частое мочеиспускание, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.

Со стороны органа зрения: редко - нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).

Со стороны органа слуха и лабиринта: редко - снижение слуха, звон в ушах.

Со стороны дыхательной системы: редко - бронхоспазм, одышка, ринит, отек легких, отек гортани.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение, сонливость; редко – асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.

Со стороны сосудов: нечасто - повышение АД; редко - обморок.

Со стороны крови и лимфатической системы: редко - анемия, эозинофилия, лейкопения, кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: нечасто - кожная сыпь (включая макуло-папулезную сыпь), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.

Со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Общие нарушения: часто - отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела); нечасто - повышенная потливость; редко - отек языка, лихорадка.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения "польза-риск" лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях государств-членов Евразийского экономического союза.

• повышенная чувствительность к кеторолаку, к другим НПВП и/или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
• полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в т.ч. в анамнезе);
• эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, активное желудочно-кишечное кровотечение, воспалительные заболевания кишечника;
• заболевания костного мозга и крови (лейкопения, в т.ч. в анамнезе; тромбоцитопения, гемофилия), миелосупрессия;
• тяжелая почечная недостаточность (КК ниже 30 мл/мин);
• заболевание печени (обострение);
• состояние после проведения аортокоронарного шунтирования;
• подтвержденная гиперкалиемия;
• одновременный прием с препаратами: пробенецид, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП (включая ингибиторы циклооксигеназы-2), соли лития, антикоагулянты (включая варфарин и гепарин) (см. раздел "Лекарственное взаимодействие");
• острые нарушения мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический инсульт) или подозрение на них;
• острый инфаркт миокарда;
• выраженная миопатия, миастения;
• заболевания щитовидной железы;
• беременность (см. раздел "Беременности и лактация");
• период грудного вскармливания;
• детский возраст до 16 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).

Препарат не применяют для профилактического обезболивания перед или во время обширных оперативных вмешательств из-за высокого риска кровотечения, а также для лечения хронических болей.

С осторожностью

• бронхиальная астма;
• алкоголизм;
• хроническая сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия или гипотензия;
• хроническая почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин);
• значительное снижение ОЦК (в т.ч. после хирургического вмешательства);
• ИБС;
• цереброваскулярные заболевания;
• дислипидемия/гиперлипидемия;
• сахарный диабет;
• заболевания периферических артерий;
• курение;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori;
• язвенный колит;
• болезнь Крона;
• заболевания печени в анамнезе;
• печеночная порфирия;
• длительное применение НПВП;
• тяжелые соматические заболевания;
• туберкулез;
• выраженный остеопороз;
• одновременный прием пероральных ГКС (в т.ч. преднизолона), антиагрегантов (в т.ч. клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина);
• у пожилых пациентов (в т.ч. получающих диуретики, ослабленных пациентов с низкой массой тела).

Беременность

Безопасность применения кеторолака во время беременности не установлена.

Применение в III триместре беременности препаратов, нарушающих синтез простагландинов, может вызывать преждевременное закрытие артериального (боталлова) протока у плода, ослабление сократительной способности матки с замедлением родовой деятельности. Как у матери, так и ребенка увеличивается риск возникновения кровотечений.

При применении НПВП у женщин, начиная с 20-й недели беременности, возможно развитие маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дисфункция).

Применение кеторолака при беременности противопоказано.

Период грудного вскармливания

Кеторолак проникает в грудное молоко. При приеме матерью 10 мг кеторолака C_max в молоке достигается через 2 ч после приема первой дозы и составляет 7.3 нг/мл, через 2 ч после применения второй дозы кеторолака (при приеме препарата 4 раза/сут) – 7.9 нг/мл.

Применение кеторолака в период грудного вскармливания противопоказано.

Фертильность

Данные о влиянии препарата Кеторол^® Экспресс на фертильность отсутствуют.

Противопоказание: тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени.

Риск развития нежелательных реакций возрастает при удлинении курса лечения и при повышении пероральной дозы кеторолака более 40 мг/сут.

Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2), а также с пробенецидом, пентоксифиллином, ацетилсалициловой кислотой, солями лития, антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин).

При совместном приеме с другими НПВП могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение артериального давления. Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.

Пациентам с нарушением свертывания крови препарат назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов, что особенно важно в постоперационном периоде, когда требуется тщательный контроль гемостаза. Препарат может изменять свойства тромбоцитов.

При применении кеторолака возникает риск развития несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза в послеоперационном периоде.

Для снижения риска развития НПВП-гастропатии рекомендовано применять антацидные лекарственные средства, мизопростол, омепразол.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения возможно развитие побочных эффектов со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, головная боль), что снижает скорость психических и двигательных реакций, и поэтому необходимо воздержаться от управления транспортными средствами, механизмами и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.

Лечение: промывание желудка, введение адсорбентов (активированный уголь) и проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно важных функций организма). Гемодиализ малоэффективен.

Противопоказан одновременный прием с препаратами: пробенецид, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2), соли лития, антикоагулянты (включая варфарин и гепарин).

Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака, повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает его период полувыведения.

Одновременное применение солей лития и некоторых препаратов, подавляющих синтез простагландинов, приводит к нарушению выведения и повышению плазменной концентрации солей лития.

Одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2), препаратами кальция, ГКС, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений.

Одновременное применение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичность.

Одновременное применение кеторолака и метотрексата возможно только при применении низких доз последнего (необходим контроль концентрации метотрексата в плазме крови). На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и усиление его токсичности.

Одновременное применение кеторолака с непрямыми антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск развития кровотечения. Одновременное применение с антикоагулянтами (включая варфарин и гепарин) и с пентоксифиллином противопоказано.

Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (понижается синтез простагландинов в почках).

При комбинировании с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть существенно снижены.

Кеторолак усиливает гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим пересчет дозы).

Одновременное применение с вальпроевой кислотой вызывает нарушение агрегации тромбоцитов.

Кеторолак повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.

При применении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в том числе с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.

При одновременном применении циклоспорина, такролимуса с кеторолаком (как и с другими НПВП) рекомендуется соблюдать осторожность в связи с повышенным риском развития нефротоксичности.

Сообщалось о случаях образования гематом у ВИЧ-инфицированных пациентов с гемофилией, получавших одновременно зидовудин и ибупрофен. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении НПВП и зидовудина.

Согласно данным исследования на животных, при одновременном применении НПВП с антибиотиками хинолонового ряда возникает риск появления судорог.

Не рекомендуется применять НПВП в течение 8-12 суток после применения мифепристона, т.к. возможно уменьшение его эффекта.

Кеторолак не влияет на связь дигоксина с белками крови.

Антацидные средства не влияют на полноту всасывания кеторолака.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°С.