Возбудители
- Риновирус и другие вирусы
- S.pneumoniae
- Haemophilus influenza
- Менее распространенные возбудители включают M.catarrhalis, S.aureus и анаэробы
Клиника
- Основные причины: вирусные инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, анатомические дефекты, курение, дентальные инфекции, плавание
- Классификация: острый – <4 нед., подострый – 4-12 недель, хронический – >12 недель
- Бактериальная инфекция редко развивается ранее 7 дня
- Вирусные инфекции и аллергия являются гораздо более распространенными причинами синусита, чем острый бактериальный синусит
- Симптомы заложенности носа, ощущение давления или боли в области лица, ринорея, снижение обоняния
- Гнойные выделения из носа +/– боль/болезненность в верхней челюсти и в области лба или затемнение при диафаноскопии
- Физикальное исследование обычно не приносит дополнительной пользы
- Осложнения: орбительные инфекции, менингит, абсцесс мозга или тромбоз кавернозного синуса – все очень редко
Диагностика
- Только 0,2-10% случаев клинического синусита носят бактериальный характер – в среднем вероятность составляет не более 2% случаев
- В обычных случаях не рекомендуется проводить никакие тесты – не культуральные, ни КТ, ни рентгенографию
- Культуральное исследование не несет никакой пользы, если культура не взята из области пазухи
- Действительно эффективные микробиологические исследования можно получить только после прокола пазухи, либо во время эндоскопии, которые при обычном синусите проводятся редко
Лечение
Антибиотики
- Принципы: большинство синуситов носит вирусный, либо аллергический характер; обычно показанием к назначению антибиотиков является симптоматика с давностью более 7 дней
- Почти все антибиотики для лечения подбираются эмпирическим путем
- Предпочтительные антибактериальные препараты: амоксициллин 0,5-1,5 г РО 3 р/д х 10-14 дней; амоксициллин/клавуланат 875/125 мг РО дважды в день или цефподоксим 200-400 мг РО дважды в день х 10-14 дней
- Альтернатива: азитромицин 2 г х 1 доза или 500 мг РО один раз в день х 3 дня; кларитромицин 500 мг РO дважды в день х 14 дней, доксициклин 100 мг РО дважды в день или триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) дважды в день РО дважды в день х 10-14 дней
- В серьезных случаях, а также в случаях нечувствительности к проводимому лечению или если в анамнезе имеется недавний прием антибиотиков: фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг РО ежедневно или моксифлоксацин 400 мг РО ежедневно, или амоксициллин/клавуланат 875/125 РО дважды в день х 5-14 дней
Дополнительные лечебные мероприятия
- Системные деконгестанты: псевдоэфедрин 120 мг + антигистаминные с седатирующим эффектом РО дважды в день 1-2 недели, ацетилсалициловая кислота, ацетаминофен (парацетамол) или ибупрофен
- Местные назальные спреи: оксиметазолина назальный спрей 2 дозы дважды в день х 5 дней – избегать использования более 5 дней
- Аллергический ринит: лоратадин (Кларитин) 10 мг РО один раз в день или Флунизолид (Ингакорт) 2 дозы в каждый носовой ход в день
- Не доказали свою эффективность: витамин С, цинк, ингаляции пара
Осложненный синусит
- Об осложнении следует думать, если появился периорбитальный отек, покраснение, боль в области лица +/– изменился психический статус
- Необходимо провести КТ визуализацию и направить на консультацию оторилоларинголога
- Использовать цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, амоксициллин/клавуланат
- Эндоскопия +/– дренирование у оториноларинголога
Дробная схема лечения
Предпочтительные антибиотики (Otolaryngology – head and Neck Surgery, 2004; 130:1)
- Обычно: амоксициллин (1,5-4,5 г/сут), амоксициллин/клавуланат, цефподоксим, цефдинир (не зарегистрирован в РФ), цефуроксим
- При аллергии на бета-лактамы – фторхинолоны
- Современные эффективные антибиотики: фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин+цефиксим. При отсутствии эффекта через 72 часа от начала лечения: фторхинлоны, амоксициллин 3-4,5 г/сутки, клиндамицин + цефиксим, амоксициллина/клавуланат
- Осложнения: орбитальный целлюлит, остеомиелит лобной кости, экстрадуральная или субдуральная эмпиема
Заключение
- Если нет ответа на проводимую терапию в течение 72 часов – провести визуализацию и изменить антибактериальную терапию на фторхинолоны и амоксициллин/клавуланат
Дополнительная информация
- Чаще всего простуда осложняется вирусным синуситом, который не отвечает на антибиотики
- Если есть необходимость начать антибиотикотерапию – препаратом выбора является амоксициллин, но могут потребоваться более высокие дозы (например, 3 г/сут.)
Литературные источники
- Jay F. Piccirillo, M.D. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902-910 – http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp035553
- Vincenza Snow, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; John M. Hickner, MD, MSc. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Sinusitis in Adults. AnnIntern Med. 2001;134(6):495-497. – http://annals.org/article.aspx?articleid=714356 (абстракт, доступ к полнотекстовой статье платный)
- Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. AnnIntern Med. 2001 Mar 20;134(6):498-505. – http://annals.org/article.aspx?articleid=714357 (абстракт, доступ к полнотекстовой статье платный)
- Е.И. Каманин. Р.С. Козлов, А.В. Веселов. Острый бактериальный риносинусит. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2008, Том 10, № 1 – http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/10_1_043.pdf
Примечание: РО – per os.
Поделиться
