Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Одними из крайне актуальных для летнего сезона возбудителей кишечных инфекций являются сальмонеллы (Salmonella). В отличие от ранее обсуждаемой микрофлоры, сальмонеллы не входят в состав нормальной кишечной микрофлоры и являются фактически абсолютными патогенами, что существенно облегчает диагностику кишечных инфекций, но при этом сами сальмонеллы способны вызывать вспышки внутрибольничных инфекций в стационарах, что делает их карантинными микроорганизмами, за которыми эпидемиологическая служба следить просто обязана.

Salmonella

Микробиологические аспекты

  • Сальмонеллы – это аэробные грамотрицательные палочки, являющиеся возбудителями энтероколитов или пищевых токсикоинфекций, а также генерализованных процессов с явлениями бактериемии и септицемии. S.typhi, S.paratyphi A и S.paratyphi B являются источником брюшного тифа и паратифа
  • Сальмонеллы хорошо растут на стандартных питательных средах, что существенно облегчает микробиологическую диагностику
  • Различают тифоидные и нетифоидные сальмонеллы
  • Нетифоидные сальмонеллы вызывают пищевые токсикоинфекции, ранее передававшиеся при употреблении мяса домашней птица (в основном утки) и яиц, а ныне большим количеством не всегда предсказуемых способов от инфицированных животных. Основной механизм передачи – фекально-оральный
  • Инфицирование S.typhi связано только и исключительно с фекальным заражением воды (так называемые водные вспышки) или продуктов питания больным человеком. Стоит иметь в виду, что существует здоровое носительство, характерное для 3-5% населения и чаще всего у детей первых лет жизни, поэтому может быть и контактно-бытовой путь заражения от подобного носителя.

Клинические аспекты

S.typhi, возбудитель брюшного тифа, колонизирует только и исключительно человека, особенно в бедных странах, что необходимо иметь в виду при сборе анамнеза, так как пациент мог заразится как употребляя небутилированную воду, так и контактным путем. Смертность от заболевания может достигать 15%. Характерно поражение лимфатической системы тонкого кишечника, которая сдерживает генерализованное распространение возбудителя, и в большинстве случаев все ограничивается на уровне язвенного поражения тонкого кишечника.

К серьезным осложнениям брюшного тифа относятся:

  • кровотечение из изъязвленных участков кишечника,
  • перитонит,
  • остеомиелит,
  • абсцесс мозга, эндокардит, менингит и абсцессы различных органов (в результате септических отсевов).

Нетифоидные сальмонеллы вызывают пищевые токсикоинфекции при употреблении в пищу зараженных продуктов питания, таких как колбасные изделия, масло, творог, молоко и яйца. Чаще всего выявляется в составе микст-инфекции, например, вместе с C.jejuni. Для клиники характерно развитии симптоматики острого энтероколита.

Помимо кишечных, существуют также и некишечные формы сальмонеллеза:

  • Васкулиты
  • Остеомиелиты
  • Септические артриты
  • Менингиты, особенно у новорожденных
  • Реактивные артриты

Диагностические аспекты:

Так как сальмонеллез редко возникает в единичном случае, то в диагностике помогают эпидемиологические данные о наличии локальной вспышки.

Тщательный сбор анамнеза у пациента и родственников на предмет поездок в другие, особенно слаборазвитые в плане проточной канализации, страны (информацию можно почерпнуть на сайте Роспотребнадзора, в разделе «новости»).

Золотым стандартом диагностики является обнаружение возбудителя в крови, моче или фекальных массах в зависимости от срока с момента заболевания (особенно это актуально для больных брюшным тифом).

Для брюшного тифа будут характерны следующие признаки:

  • инкубационный период от пяти дней до трех недель, во время которых диарея то начинается, то прекращается, возвращаясь с лихорадкой, болью в животе, запорами.
  • высокие цифры лихорадки (39-40°С) на фоне недомогания, боли в животе, головной боли.
  • диарея может быть, а может и не быть, так как не является типичным признаком заболевания.
  • На 10-15-й день может появиться характерная розеолезная сыпь на туловище:

Розеолезная сыпь

  • наличие относительной брадикардии является классическим симптомом заболевания.
  • возможно наличие гепато- и спленомегалии
  • возможно наличие лейкопении
  • прогрессирование инфекции часто ведет к развитию делирия
  • переболевшие брюшным тифом остаются заразными еще в течение 5 недель. 10% – в течение 3 месяцев и 3-5% становятся хроническими многолетними носителями

Для пищевой токсикоинфекции будут характерны:

  • Инкубационный период от 8 часов до 2-х суток
  • Тошнота, рвота
  • Диарея с кровью или без нее
  • Спазмы в животе
  • Отмечается связь с локальной вспышкой заболевания

Аспекты лекарственной терапии

В принципе, здесь можно было бы остановиться и дать ссылку на клинические рекомендации МЗ РФ, которые уже обязательны к исполнению – «Брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых», но мы все же отметим самые основные моменты.

Брюшной тиф:

  • Обязательная госпитализация в инфекционный стационар. Для этого, помимо клинических, огромную роль играют эпидемические показания, так как такой пациент опасен не только для себя, но и для всех окружающих (напомним – заболевание передается от человека к человеку в том числе и контактно-бытовым путем). Причем госпитализация должна быть в прямом смысле с момента обнаружения такого пациента и никаких «схожу домой, у меня там молоко убегает или кошка не кормлена»
  • Жесткое отношение к соблюдению режима. Автор не представляет, как и чем вы будете пугать пациента, но в остром периоде он обязан лежать. А себя надо будет сдерживать в плане глубины пальпации – никаких глубоких первые три недели. И первое, и второе связано с высоким риском развития осложнений
  • Антибактериальная терапия: цефтриаксон (2 г в/в 1 раз в день) с последующим переходом на таблетированные цефиксим (таблетированный цефалоспорин – 400 мг 1 раз в день) или ципрофлоксацин (500 мг х 2 раза в день) еще 2 недели.
  • Далее читаем клинические рекомендации по ссылке выше, они вполне достаточны. Причем рекомендуем это сделать всем врачам вне зависимости от профиля их основной специальности, так как никогда не знаешь, когда и что понадобится, тем более что наши туристы куда только не забредают и что только не привозят. И хотя за прошлый (2018 год) выявлено всего 8 случаев брюшного тифа, расслабляться все же не стоит.

Пищевые токсикоинфекции:

  • Лечение будет зависеть от выявленного возбудителя (не забываем про дифференциальную диагностику, ПТИ может вызвать что угодно, а есть еще диареи путешественников и антибиотик-ассоциированные диареи)
  • В случае выявления сальмонеллы и при неосложненном течении, никакого особого, кроме симптоматического, лечения не требуется
  • При наличии факторов риска, таких как тяжелое течение, возраст старше 50 лет, наличие поражений сердечных клапанов либо протезирование оных, наличие тяжелого атеросклероза, рака, иммуносупрессии или уремии, можно использовать:
    ципрофлоксацин 500 мг дважды в день 5-7 дней либо
    цефтриаксон 2 г внутривенно те же 5-7 дней
  • У пациентов с иммуносупрессией используются те же препараты, но длительность применения увеличивается до двух недель

Профилактические аспекты

Часть из них мы уже упоминали:

  • не пить воду непонятного происхождения вне привычного ареала обитания (то есть на любом выезде в отпуск)
  • не есть еду непонятного происхождения и приготовленности, особенно это касается продуктов животного происхождения
  • перед отпуском просматривать сводки Роспотребнадзора и Ростуризма на предмет эпидемической безопасности. Например, в 2018 году был массовый очаг брюшного тифа, вызванный высокоустойчивым штаммом, в Пакистане, в городе Хайдарабад

И пациентов, подозрительных на возможные сальмонеллезы и брюшной тиф, спрашивать об этом же.

Вакцинация от брюшного тифа крайне рекомендована всем путешественникам, выдвигающимся в бедные и развивающиеся страны, а также путешествующим по сельскохозяйственным районам. Прямо сейчас, когда автор пишет эти строки, в районах подтопления в Иркутской области завершен второй этап иммунизации населения от брюшного тифа и шигеллеза.

На этом небольшой, но крайне важный, особенно в постотпускной период, обзор сальмоннелезов мы и закончим.

Поделиться