Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Когда мы говорим о безопасности в области антибактериальной терапии, обычно имеем в виду две составляющие: безопасность непосредственного применения антибиотиков и безопасность использования со стороны медицинского персонала, а именно вопрос микробиологической безопасности и накопления антибиотикорезистентности в лечебном учреждении. Об этих аспектах мы сегодня и поговорим.
Безопасность применения антибиотиков.
Складывается из:
- правильности выбора антибактериальных препаратов для конкретной ситуации и диагноза
- необходимости антибактериальной терапии в данной ситуации вообще (антибиотики не обладают противовоспалительным эффектом, а потому в случае асептических воспалений, когда реакция, например, системы комплемента есть и развивается воспаление, а микроба – точки приложения антибиотика нет, назначение антибиотиков является ошибкой)
- оценки рисков, связанные с применением конкретного антибактериального препарата (например, при назначении фторхинолонов следует помнить о таком их класс-эффекте, как удлинение интервала Q-T, и если у пациент уже принимает препараты с таким же побочным действием, от назначения фторхинолонов следует отказаться)
- оценки рисков лекарственных взаимодействий (оценка риска лекарственных взаимодействий может быть просчитана по этой ссылке)
- правильности расчета дозировки потенциального препарата и кратности его введения, так как для времязависимых препаратов крайне важна кратность приема через равные промежутки времени, а для дозозависимых – правильность расчета дозы, в идеале даже для взрослых рассчитанная на килограмм веса (например, дозы аминогликозидов рассчитываются на вес пациента с учетом данных клиренса креатинина, подробнее здесь: /vracham/antibiotikoterapiya/obzor-antibiotiki/antibiotiki-aminoglikozidy)
- назначаемый препарат должен быть максимально близок по антимикробному спектру к предполагаемым возбудителям заболеваний (например, мы предполагаем в качестве возбудителя пневмонии – пневмококк, и большой ошибкой будет выбрать из группы фторхинолонов неактивный в отношении пневмококка ципрофлоксацин вместо левофлоксацина)
- оценка рисков возникновения аллергических реакций (классический пример – аллергические реакции к пенициллинам, которые вырождаются в аллергические реакции ко всем бета-лактамам)
Остановимся на отдельных пунктах.
- Аллергические реакции на антибиотики доктора видят чаще всего, и эта проблема наиболее актуальна для самого безопасного их класса – бета-лактамов. Почему самый безопасный? Потому что точкой их приложения является клеточная стенка бактерий, которые у млекопитающих отсутствуют.
Первое, что надо понять, а истинная ли это аллергическая реакция, и не был ли дебют связан с применением антибиотика (а именно аминопенициллина) на фоне мононуклеоза. Если ответ положительный – перед вами пациент, переживший ампициллиновую сыпь, которая к истинной аллергической реакции не имеет никакого отношения. Если же ответ отрицательный, то и здесь не стоит списывать весь класс бета-лактамов со счетов – под полным запретом будет ряд пенициллинов и цефалоспорины первого и второго ряда. А третий и четвертый ряд цефалоспоринов и карбапенемы перекрестную аллергию дают крайне редко, и пациенты, которым они назначаются, – это пациенты стационара, а значит, находящиеся под круглосуточным наблюдением.
Обязательно следует помнить, что аллергические реакции не носят дозозависимый характер, а потому при наличии истинной аллергии она разовьется на совершенно любую дозу, и так называемые методы проверки на наличие подобных реакций могут закончиться тяжелейшим осложнением в виде анафилактического шока.
- Оценка рисков лекарственных взаимодействий
Классическим примером является использование эритромицина в комбинации с другими лекарственными препаратами. Например, эритромицин для приёма внутрь удлиняет процессы реполяризации – этим и объясняются причины возникновения аритмий типа «torsades de pointes». Поскольку эритромицин значительно метаболизируется ферментной системой цитохрома P450 3A (CYP3A), ряд нередко используемых препаратов, которые ингибируют систему цитохрома P450, могут увеличивать концентрацию эритромицина в плазме, и, таким образом, возрастает риск желудочковых аритмий и внезапной смерти. Исследователи изучили взаимосвязь между использованием эритромицина и риском внезапной коронарной смерти, а также уточнили, имеет ли место возрастание вышеуказанного риска при совместном приеме эритромицина с другими сильными ингибиторами системы цитохрома P450. Подробнее: http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=1020
Поэтому риски возникновения побочных реакций необходимо тщательно просчитывать – и не только для эритромицина – а в этом поможет следующий сервис проверки оных: /drugs/interaction
- Оценки рисков, связанные с применением конкретного антибактериального препарата.
Когда мы говорим об антибактериальной терапии, мы обязаны учитывать все риски, связанные с рисками развития побочных реакций в результате нарушения дозировок и сроков применения.
Однако в случае, когда польза от применения превышает риски, как в случае лечения специфических заболеваний, например, туберкулеза, мы говорим о химиотерапии. Химиотерапия – это лечение инфекционного (паразитарного или злокачественного новообразования) с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на инфекционный агент – возбудитель заболевания (на паразитов или на клетки злокачественных опухолей) при сравнительно меньшем отрицательном воздействии на организм хозяина. В таком случае речь уже идет о химиопрепарах, коими могут быть те же фторхинолоны, и при очень длительном применении мы обязаны мониторить каждый месяц длину интервала Q-T и отменять препарат при его значительном удлинении, но возвращать, как только это будет возможно. Но о химиотерапии мы говорить не будем, наша цель – это антибиотикотерапия, а она должна быть максимально безопасной.
- Оценки рисков, связанные с применением конкретного антибактериального препарата.
Назначение многих антибиотиков ведет к развитию такого осложнения, как антибиотик-ассоциированная диарея (подробно разобрано тут – /vracham/antibiotikoterapiya/antibiotic-associirovannye-diarei), и совсем не лишне будет предупредить пациента о возможности ее появления. А если речь идет о стационаре, то и предусмотреть риски развития псевдомембранозного колита, ибо если антибиотик-ассоциированная диарея является весьма легким состоянием, то ПМК без должного лечения переходит в токсический мегаколон, в результате которого пациент погибает.
Безопасность использования со стороны медицинского персонала
Здесь речь идет об инфекционной безопасности внутри стационаров, так как любое применение антибиотиков ведет к нарастанию антибиотикорезистентности у внутрибольничной микрофлоры, и мы обязаны обеспечить безопасность находящихся на лечении пациентов. То есть минимизировать риски развития внутрибольничных инфекций. И если отдельных возбудителей можно пусть и не просто, но извести под ноль (таких как синегнойная палочка или ацинетобактер), то фекальную микрофлору можно вывести только вместе с больничным персоналом. А потому помимо следования «Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"» в своей ежедневной практике руки надо мыть после каждого пациента, также как менять перчатки после каждого же. Нет, мытье перчаток между пациентами ситуацию не спасает, так же как перчатки, надетые на немытые руки, так как порваться они могут в любой момент. А микробы ножками не ходят, и мы их, к сожалению, на своих руках (в носах, бородах) переносим, как от одного пациента другому, так и награждаем собственными стафилококками и кишечной флорой.
Помимо вышеуказанного, в стационарах необходим микробиологический мониторинг для того, чтобы понимать, что вообще вокруг нас происходит, а так же для того, чтобы в случае если все-таки появилась ВБИ, то на уровне этапа эмпирической терапии (смотрим вкладку «Азы») с высокой долей вероятности предположить и возбудителя, и назначить те препараты к которым постоянный житель отделения проявляет чувствительность, что позволит не потерять время и оказать максимально эффективную помощь.
Хотелось бы напомнить, что ВБИ возникают чаще всего у тяжелых пациентов и пациентов с низким иммунным статусом (за исключением послеоперационных хирургических инфекций – подробнее здесь: /vracham/antibiotikoterapiya/polozheniya/antibiotikoprofilaktika-v-hirurgii), и доставлять и пациентам, и себе дополнительные страдания и хлопоты никому бы не хотелось.
Конечно, вопросами эпиднадзора должны заниматься специально обученные эпидемиологи, а назначать АБТ – клинические фармакологи, но мы живем в реальном мире, и ориентироваться в вопросах безопасности будет совсем не лишне.
