Милдронат^® (Mildronate) инструкция по применению

Механизм действия

Мельдоний является предшественником карнитина, структурным аналогом гамма-бутиробетаина (ГББ), в котором один атом углерода замещен на атом азота.

Мельдоний, обратимо ингибируя гамма-бутиробетаингидроксилазу, уменьшает биосинтез карнитина и препятствует транспортировке длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, таким образом, препятствуя накоплению в клетках сильного детергента, не окисленной активированной формы жирных кислот. Таким образом, предотвращаются повреждения клеточных мембран.

При уменьшении концентрации карнитина в условиях ишемии задерживается β-окисление жирных кислот и оптимизируется потребление кислорода в клетках, стимулируется окисление глюкозы и возобновляется транспортировка АТФ от мест биосинтеза (в митохондриях) до мест потребления (в цитозоле). По существу клетки снабжаются питательными веществами и кислородом, а также оптимизируется использование этих веществ.

В свою очередь, при увеличении биосинтеза предшественника карнитина, ГББ, активизируется NO-синтетаза, в результате чего улучшаются реологические свойства крови и уменьшается периферическое сопротивление сосудов.

При уменьшении концентрации мельдония биосинтез карнитина вновь усиливается и в клетках постепенно увеличивается количество жирных кислот.

Функция медиатора в гипотетической ГББ-ергической системе

Выдвинута гипотеза о том, что в организме существует система переноса нейрональных сигналов - ГББ-ергическая система, которая обеспечивает перенос нервного импульса между клетками. Медиатором этой системы является последний предшественник карнитина - ГББ-эфир. В результате действия ГББ-эстеразы медиатор отдает клетке электрон, таким образом, перенося электрический импульс, а сам превращается в ГББ. Далее гидролизованная форма ГББ активно транспортируется в печень, почки и яичники, где превращается в карнитин. Соматические клетки в ответ на раздражение опять синтезируют новые молекулы ГББ, обеспечивая распространение сигнала.

При уменьшении концентрации карнитина стимулируется синтез ГББ, в результате чего увеличивается концентрация эфира ГББ.

Мельдоний, как указано ранее, является структурным аналогом ГББ и может выполнять функции "медиатора". В противоположность этому, ГББ-гидроксилаза "не узнает" мельдоний, поэтому концентрация карнитина не увеличивается, а уменьшается. Таким образом, мельдоний как сам по себе заменяя "медиатор", так и способствуя приросту концентрации ГББ, приводит к развитию ответной реакции организма. В результате возрастает общая метаболическая активность также в других системах, например, в ЦНС.

Фармакодинамические эффекты

Коронарная болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения)

Анализ клинических данных о курсовом применении мельдония при лечении стабильной стенокардии напряжения в комбинации с другими антиангинальными средствами показал, что препарат уменьшает частоту и интенсивность приступов стенокардии, а также количество применяемого глицерилтринитрата. Препарат проявляет выраженное антиаритмическое действие у больных с коронарной болезнью сердца (КБС) и сердечными экстрасистолами, меньшее действие наблюдается у пациентов с суправентрикулярными экстрасистолами. Препарат обладает способностью уменьшать потребление кислорода в состоянии покоя, что считают эффективным критерием антиангинальной терапии КБС.

Мельдоний благоприятно влияет на атеросклеротические процессы в коронарных и периферических сосудах, уменьшая общий уровень холестерина в сыворотке и атерогенный индекс.

Хроническая сердечная недостаточность

В проведенных клинических исследованиях анализировалась роль препарата при лечении хронической сердечной недостаточности в результате КБС и отмечена его способность увеличивать толерантность к физической нагрузке, а также объема выполненной работы пациентами с сердечной недостаточностью.

Влияние на центральную нервную систему (ЦНС)

В исследованиях на животных установлено антигипоксическое действие и действие на мозговое кровообращение. Препарат оптимизирует перераспределение объема мозгового кровообращения в пользу ишемических очагов, повышает прочность нейронов в условиях гипоксии.

Препарат обладает стимулирующим действием на ЦНС: увеличивает двигательную активность и физическую выносливость, стимулирует поведенческие реакции, а также проявляет антистрессорное действие (стимуляция симпатоадреналовой системы, накопление катехоламинов в головном мозге и надпочечниках, защита внутренних органов от изменений, вызванных стрессом).

Эффективность при нарушениях мозгового кровообращения и неврологических заболеваниях

В комплексной терапии мельдоний является эффективным средством при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (ишемический инсульт, хроническая недостаточность мозгового кровообращения). Мельдоний нормализует тонус и сопротивляемость капилляров и артериол мозга.

Изучено влияние мельдония на процесс реабилитации у пациентов с нарушениями неврологического характера (после перенесенных заболеваний кровеносных сосудов мозга, операций на головной мозг, травм, перенесенного клещевого энцефалита).

Результаты проверки терапевтической активности препарата свидетельствуют о его дозозависимом позитивном действии на физическую выносливость и восстановление функциональной активности в период выздоровления.

Установлено, что препарат улучшает реконвалесцентное качество жизни, к тому же препарат способствует устранению ментальных нарушений у пациента.

Мельдонию присуще позитивное влияние на регрессию нарушений функций нервной системы у пациентов с неврологическим дефицитом в период выздоровления.

Всасывание

После разового перорального применения 25, 50, 100, 200, 400, 800 или 1500 мг мельдония C_max и AUC в плазме крови возрастают пропорционально применяемой дозе. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови (T_max) составляет 1-2 ч. При повторном применении C_ss в плазме достигается в течение 72-96 ч после применения первой дозы. Возможно накопление мельдония в плазме крови. Пища замедляет всасывание мельдония, не изменяя показатели C_max и AUC.

Распределение

Мельдоний из кровотока быстро распространяется в тканях. Связывание с белками плазмы крови увеличивается в зависимости от времени после применения дозы. Мельдоний и его метаболиты частично преодолевают плацентарный барьер. Исследования выделения мельдония в материнское молоко человека не проводились.

Метаболизм

Мельдоний метаболизируется, главным образом, в печени с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками.

Выведение

В выведении мельдония и его метаболитов значительную роль играет почечная экскреция. T_1/2 мельдония составляет примерно 4 ч. При применении повторных доз T_1/2 отличается.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пациенты с нарушением функции почек. Пациентам с ослабленной функцией почек, у которых снижен метаболизм и экскреция, следует уменьшать дозу мельдония. Существует взаимодействие почечной реабсорбции мельдония или его метаболитов (например, 3-гидроксимельдония) и карнитина, в результате которого увеличивается почечный клиренс карнитина. Отсутствует прямое влияние мельдония, ГББ и комбинации мельдония/ГББ на РААС.

Пациенты с нарушением функции печени. Пациентам с нарушениями функции печени, у которых снижен метаболизм и экскреция, следует уменьшать дозу мельдония. Изменений показателей деятельности печени у людей после применения доз, составляющих 400-800 мг, не наблюдалось. Нельзя исключать возможную инфильтрацию жиров в клетки печени.

Лица пожилого возраста. Дозу мельдония следует уменьшить пожилым пациентам с нарушениями деятельности печени или почек, у которых повышена биодоступность.

Препарат Милдронат^® применяется в комплексной терапии у взрослых (в возрасте от 18 лет и старше) при:

• ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда);
• хронической сердечной недостаточности и дисгормональной кардиомиопатии;
• подострых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (после инсульта, цереброваскулярная недостаточность);
• снижении работоспособности;
• умственных и физических перегрузках (в т.ч. у спортсменов);
• при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией).

Внутрь. В связи с возможным стимулирующим эффектом препарат рекомендуется принимать в первой половине дня и не позже 17.00, если препарат применяется несколько раз в сутки.

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность и дисгормональная кардиомиопатия

В составе комплексной терапии внутрь по 500 мг–1000 мг/сут, применяя всю дозу сразу или разделив ее на 2 приема. Курс лечения - 4–6 недель.

Дисгормональная кардиомиопатия: в составе комплексной терапии внутрь по 500 мг/сут. Курс лечения - 12 дней.

Подострые и хронические нарушения мозгового кровообращения (после инсульта, цереброваскулярная недостаточность)

В составе комплексной терапии после курса инъекционной терапии препаратом Милдронат^®, препарат продолжают принимать внутрь по 500 мг–1000 мг/сут, применяя всю дозу сразу или разделив ее на 2 приема. Курс лечения - 4–6 недель.

При хронических нарушениях - в составе комплексной терапии внутрь по 500 мг/сут.

Общий курс лечения - 4–6 недель.

Повторные курсы (обычно 2–3 раза в год) возможны после консультации с врачом.

Снижение работоспособности; умственные и физические перегрузки (в т.ч. у спортсменов)

Взрослым - внутрь по 500 мг 2 раза/сут. Курс лечения - 10–14 дней. При необходимости лечение повторяют через 2–3 недели.

Спортсменам - внутрь по 500 мг–1000 мг 2 раза/сут перед тренировками. Продолжительность курса в подготовительном тренировочном периоде - 14-21 день, в период соревнований - 10-14 дней.

Синдром абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией)

Внутрь по 500 мг 4 раза/. Курс лечения – 7–10 дней.

Дети

Безопасность и эффективность препарата Милдронат^® у детей в возрасте от 0 до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Резюме нежелательных реакций

Нежелательные реакции представлены в соответствии с системно-органным классом, термином предпочтительного употребления и частотой возникновения. Классификация частоты нежелательных реакций определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно).

Со стороны иммунной системы: часто - аллергические реакции*; редко - повышенная чувствительность, аллергический дерматит, крапивница, ангионевротический отек, анафилактическая реакция.

Нарушения психики: редко - возбуждение, чувство страха, навязчивые мысли, нарушения сна.

Со стороны нервной системы: часто - головные боли*; редко - парестезия, тремор, гипестезия, шум в ушах, вертиго, головокружение, нарушения походки, предобморочное состояние, потеря сознания.

Со стороны сердца: редко - аритмия, сердцебиение, тахикардия/синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, ощущение дискомфорта в груди/боли в груди.

Со стороны сосудов: редко - снижение или повышение АД, гипертонический криз, гиперемия, бледность кожных покровов.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко - воспаление в горле, кашель, диспноэ, апноэ.

Со стороны пищеварительной системы: часто - диспепсия*; редко - дисгевзия (металлический вкус во рту), потеря аппетита, рвотные позывы, тошнота, рвота, накопление газов, диарея, боли в животе.

Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - высыпания, общие/макулезные/папулезные высыпания, зуд.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: редко - боли в спине, мышечная слабость, мышечные спазмы.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - поллакиурия.

Общие нарушения и реакции в месте введения: редко - общая слабость, дрожь, астения, отек, отек лица, отек ног, ощущение жара, ощущение холода, холодный пот.

Лабораторные и инструментальные данные: редко - отклонения в ЭКГ, ускорение работы сердца, эозинофилия*.

* Нежелательные реакции, которые наблюдались в ранее проведенных неконтролируемых клинических исследованиях.

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения "польза-риск" лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальную систему сообщения о нежелательных реакциях государств-членов Евразийского экономического союза.

• повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
• повышение внутричерепного давления (при нарушении венозного оттока, внутричерепных опухолях);
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность ввиду отсутствия достаточных данных о безопасности применения;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) (см. разделы "Режим дозирования" и "Особые указания");
• беременность;
• период грудного вскармливания.

С осторожностью: при заболеваниях печени и/или почек.

Беременность

Для оценки влияния препарата на беременность, развитие эмбриона/плода, роды и послеродовое развитие исследования на животных недостаточны. Потенциальный риск для людей неизвестен, поэтому во время беременности прием препарата Милдронат^® противопоказан (см. раздел "Противопоказания").

Период грудного вскармливания

Неизвестно, выделяется ли мельдоний с грудным молоком. Нельзя исключить риск для новорожденных/младенцев. Если лечение препаратом Милдронат^® для матери необходимо, то кормление ребенка грудью прекращают (см. раздел "Противопоказания").

Пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек следует соблюдать осторожность при длительном применении препарата.

Дети

Нет достаточных данных о применении препарата Милдронат^® у детей в возрасте от 0 до 18 лет.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Нет данных о неблагоприятном воздействии препарата Милдронат^® на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Не сообщалось о случаях передозировки мельдонием. Препарат малотоксичен и не вызывает угрожающих нежелательных реакций.

Симптомы: снижение АД, сопровождающееся головной болью, тахикардией, головокружением и общей слабостью.

Лечение: проведение симптоматической терапии. В случае тяжелой передозировки необходимо контролировать функции печени и почек. Гемодиализ не имеет существенного значения при передозировке мельдонием в связи с выраженным связыванием его с белками.

Мельдоний можно принимать вместе с нитратами пролонгированного действия и другими антиангинальными средствами для лечения стабильной стенокардии напряжения, сердечными гликозидами и диуретическими препаратами для лечения сердечной недостаточности. Также его можно комбинировать с антикоагулянтами, антиагрегантами, антиаритмическими средствами и препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Мельдоний может усиливать действие препаратов, содержащих глицерилтринитрат, нифедипина, бета-адреноблокаторов, других гипотензивных средств и периферических вазодилататоров.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, принимающих одновременно для уменьшения симптомов мельдоний и лизиноприл, выявлено позитивное действие комбинированной терапии (вазодилатация главных артерий, улучшение периферического кровообращения и качества жизни, уменьшение психического и физического стресса).

Сочетание оротовой кислоты и мельдония обладает аддитивным фармакологическим эффектом на восстановление реперфузии после ишемии.

В результате одновременного приема препарата Сорбифер Дурулес (содержащего железа сульфат и аскорбиновую кислоту) и мельдония у пациентов с анемией, вызванной дефицитом железа, улучшался состав жирных кислот в красных кровяных клетках.

Мельдоний помогает устранить патологические изменения сердца, вызванные азидотимидином (АЗТ), и опосредованно воздействует на реакции окислительного стресса, вызванные АЗТ, приводящих к дисфункции митохондрий. Применение мельдония в комбинации с АЗТ или другими препаратами для лечения синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) положительно влияет на терапию СПИДа.

При взаимодействии с этанолом, мельдоний уменьшет продолжительность сна.

Мельдоний оказывает выраженное противосудорожное действие после применения пентилентетразола. Во время судорог, вызванных пентилентетразолом, установлено выраженное противосудорожное действие мельдония. В свою очередь, при применении перед терапией мельдонием альфа₂-адреноблокатора йохимбина в дозе 2 мг/кг и ингибитора синтазы оксида азота (СОА) N-(G)-нитро-L-аргинина в дозе 10 мг/кг, полностью блокируется противосудорожное действие мельдония.

Прием высоких доз мельдония может усилить кардиотоксичность, вызванную циклофосфамидом.

Дефицит карнитина, образующийся при приеме D-карнитина (фармакологически неактивный изомер)-мельдония, может усилить кардиотоксичность, вызванную ифосфамидом.

Мельдоний оказывает защитное действие в случае кардиотоксичности, вызванной индинавиром, и нейротоксичности, вызванной эфавирензом.

Не рекомендуется принимать вместе с другими препаратами, содержащими мельдоний, т.к. может увеличиться риск появления нежелательных реакций.

Препарат отпускают по рецепту.